Послеоперационный контроль при перидуральной анальгезии с постоянной инфузией.

Др. О. ГРЕК

Британский госпиталь Буэнос-Айреса, Аргентина.

URL

В последние годы активно дискутируется вопрос заполнения отделения интенсивной терапии больными, которые в силу своего состояния или патологии могут быть с успехом госпитализированы в обычное профильное отделение. Ранний перевод в профильное отделение значительно сокращает стоимость койко-дня и улучшает психический статус пациента. Большая часть этого контингента – это пациенты раннего послеоперационного периода, которые часто нуждаются лишь в активном наблюдении дежурного врача и среднего мед.персонала обычного нереанимационного отделения. С широким распространением перидуральной моно- и поликомпонентной анестезии с применением перидурального катетера возникла проблема стандартов для послеоперационного контроля пациентов с перидуральной анальгезией вне отделения интенсивной терапии. Вашему вниманию предлагается схема наблюдения за пациентами, принятая в нашем госпитале и которая с успехом может быть принята к использованию в различных многопрофильных госпиталях с некоторыми различиями. В этой схеме учтены практически все вероятные осложнения и, надеюсь, она поможет систематизировать учёт и конкретизировать ведение указанных больных.

Паспортная часть протокола должна включать краткие сведения о пациенте и о проведенной операции: ФИО, возраст и вес пациента, показания для перидурального катетера и его уровень, дата и час установки, нагрузочная доза местного анестетика и/или опиата (концентрация и объем) в операционной.

Далее следуют краткие указания следующего характера:

1. Продолжать инфузию с насосом и антибактериальным фильтром со скоростью … мл/ч.
2. Если не контролируется послеоперационная боль по Устной Числительной Шкале от 0 до 10 равна или меньше 3, увеличить дозу от указанной выше до … мл/ч.
3. Болюсная доза … мл и сообщить дежурному анестезиологу.

Общие указания:

1. Контроль жизненных функций: частота дыхательных движений каждый час в течение первых 24 часов, далее каждые 4 часа, вместе с температурой, ЧСС и АД.
2. Исследовать боль пациента согласно Устной Числительной Шкале от 0 до 10 в покое и при физической активности (кашель, движения в кровати и при физиотерапевтическом массаже и прочее).
3. Исследовать моторный блок согласно шкале от 0 до 3. Если снижается подвижность или появляется парестезия в нижних конечностях снизить инфузионную дозу наполовину и сообщить дежурному анестезиологу.
4. Контролировать состояние катетера и его прикрепление к коже. В случае нагноения, кровотечения в месте установки катетера или при его аномалии сообщить дежурному анестезиологу.
5. Не менять крепление катетера, не двигать и не удалять его за исключением прямого указания дежурного анестезиолога.
6. Всегда иметь венозный доступ в течение времени, когда установлен катетер.
7. Другие медикаменты: не назначать седанты или другие анальгетики без предварительной консультации с дежурным анестезиологом.
8. В случае глубокой сомноленции пациента, ЧДД меньше 12/мин: выключить насос и сообщить дежурному анестезиологу.
9. В случае цианоза, отсутствия ответа к болевым стимулам, ЧДД меньше 8/мин или апнеа, гипотонии или брадикардии: выключить насос, дать кислород или начать ИВЛ и назначить Налоксон 0.08 мг в/в (2мл раствора 0,4 мг разведенных в 10 мл), повторяя дозу каждые 4 минуты до получения ЧДД 12/мин или выше и затем сообщить дежурному анестезиологу.
10. Тошнота и/или рвота: назначить метоклопрамид 0,1-0,2 мг/кг в/в. При неэффективности сообщить дежурному анестезиологу.
11. Задержка мочи: мочевой катетер.
12. Кожный зуд: димедрол 0,5 мг/кг. Можно повторить до 1мг/кг.

Отчетный лист наблюдения за пациентом:

В отчетный лист наблюдения должны быть внесены по суткам:

1. скорость инфузии
2. количество болюсных введений
3. болевые ощущения пациента в покое согласно Устной Числительной Шкале от 0 до 10, а также при физической активности по Шкале 0-3, где 0-без боли, 1-незначительная боль, 2-ограничение кашля и подвижности из-за боли, 3-неподвижен из-за боли.
4. моторный блок по Шкале 0-3, где 0-отсутствие моторного блока, 1-частичный моторный блок (сгибает ноги в коленях с трудом), 2-почти полный моторный блок (двигает голеностопный сустав с трудом), 3-полный блок.

Осложнения:

1. тошнота и рвота по Шкале 0-3, где 0-их отсутствие, 1-легкая тошнота, 2-частая тошнота и редкая рвота, 3-повторяющаяся рвота.
2. седация по Шкале 0-3, где 0-ясное сознание, 1-седативное состояние с выполнением вербальных указаний, 2-сонливость с легким пробуждением при тактильных и механических раздражителях, 3-сонливость с затрудненным пробуждением пациента
3. зуд, вздутие кишечника, задержка мочи по Шкале 0-3, где 0-нет никакого, 1-легкое присутствие, не требующее медикаментозного лечения, 2-средней тяжести, поддающееся медикаментозной терапии, 3-тяжелое, не поддающееся лечению.

В приложении необходимо отметить причину удаления катетера 1.по указанию дежурного анестезиолога, 2.из-за побочных осложнений, 3.неэффективности анальгезии, 4.окончание необходимого срока обезболивания.

Очень полезно узнать также и мнение самого пациента о проведенном ему обезболивании.