Основные принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы.
Основные принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы.
Потапов А.А., Амчеславский В.Г., Гайтур Э.И., Парфенов А.Л., Островский А.Ю., Филимонов Б.А.
НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко РАМН, Москва
URL
Лечебные мероприятия при поступлении пострадавшего в стационар.
Лечебные мероприятия при поступлении пострадавшего в стационар, заключаются в максимально полном и быстром восстановлении основных жизненно важных функций. Это прежде всего нормализация артериального давления (АД) и объема циркулирующей крови (ОЦК), показателей внешнего дыхания и газообмена, так как артериальная гипотония, гипоксия, гиперкапния относятся к вторичным повреждающим факторам усугубляющим первичное травматическое повреждение головного мозга [2;14;26;30;48;65;66]. Устранение психомоторного возбуждения, судорожных, ноцицептивных и болевых реакций оптимизируют темп и полноценность восстановления физиологических параметров.
Диагностика.
С момента поступления больного в стационар и по мере стабилизации жизненно - важных функций проводится весь необходимый комплекс диагностических мероприятий: оценка неврологического статуса, рентгенологические исследования, включая компьютерную томографию (КТ), а при ее отсутствии ЭХО-энцефалографию, наложение диагностических фрезевых отверстий, церебральную ангиографию. Реальная оценка неврологического статуса, отражающего тяжесть повреждения мозга, может быть достигнута только после восстановления жизненно - важных функций.
Наиболее важным методом диагностики при ЧМТ, является КТ, которая помимо выявления внутричерепных гематом и очагов ушибов позволяет визуализировать локализацию, распространенность и выраженность отека и набухания мозга, его дислокацию, а также оценивать эффект лечебных мероприятий при повторных исследованиях. Магнитно – резонансная томография (МРТ) дополняет КТ, в частности, в визуализации мелких структурных изменений при диффузном аксональном повреждении. МРТ также выявляет изоплотностные гематомы, позволяет дифференцировать различные виды отека мозга, а следовательно и более адекватно строить лечебную тактику [31].
В зависимости от полученных результатов обследования, больной либо может потребовать срочного хирургического вмешательства, либо продолжения интенсивной терапии. Если в течение первых суток после травмы состояние больного остается тяжелым или тяжесть его состояния нарастает, необходима повторная КТ, так как возможно отсроченное формирование внутричерепных гематом или увеличение очагов кровоизлияний, выявленных при первичной КТ. Известно, что только 84% из числа выявляемых внутримозговых гематом образуются в течение первых 12 часов после травмы [2].
Хирургическое лечение.
Показаниями к срочному нейрохирургическому вмешательству являются наличие факторов, вызывающих острое сдавление мозга, смещение срединных структур мозга с компрессией цистерн основания, проявляющееся нарастанием общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Это могут быть эпидуральные, внутримозговые или субдуральные гематомы, острая пневмо- и гидроцефалия, наличие вдавленного перелома и проникающего черепно-мозгового ранения [11].
При отсутствии показаний к нейрохирургическому вмешательству, и после него всем больным проводятся интенсивно-терапевтические мероприятия.
Интенсивная терапия.
Основная цель интенсивной терапии при ЧМТ заключается в поддержании нарушенных жизненно - важных функций и основных механизмов гомеостаза, создании условий для максимально полного восстановления функции мозга.
Артериальное давление и дыхание.
Одним из основных элементов интенсивной терапии является поддержание центральной гемодинамики и обеспечение адекватной вентиляции. Известно, что у больных с тяжелой ЧМТ возникновение эпизодов артериальной гипотонии (систолическое артериальное давление менее 90 mmHg) и артериальной гипоксемии (рО2 в артериальной крови менее 60 mmHg) как в ближайшие часы, так и в ближайшие сутки и даже недели после тяжелой ЧМТ, являются прогностически неблагоприятными признаками. Особенно опасны эти изменения у больных с внутричерепной гипертензией [5;33;69].
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показана всем больным с тяжелой ЧМТ находящимся в коматозном состоянии (8 и менее баллов по шкале комы Глазго (ШКГ)). ИВЛ направлена на поддержание адекватного газообмена (рО2 не ниже 75 mmHg; при нормокапнии - pCO2 35 ± 2 mmHg (4-5 kPa)) [54]. Хорошо известно, что гиперкапния приводит к церебральной вазодилятации, увеличению объемного МК и повышению ВЧД. Однако, за последние годы было убедительно показано, что длительное профилактическое использование гипервентиляции с формированием выраженной гипокапнии (рСО2 менее 25 ммHg) ухудшает исходы ЧМТ [59]. Длительная (более 1 часа) гипокапния особенно опасна в первые 24 часа после травмы, так как значительно уменьшая церебральную перфузию (уменьшение объемного МК) приводит к формированию вторичного ишемического повреждения мозга [17].
Внутричерепное давление и церебральное перфузионное давление.
До настоящего времени основные методы контроля ВЧД являются инвазивными, что ограничивает их использование специальными показаниями. Ими являются наличие тяжелой ЧМТ, коматозное состояние больного (менее 8 баллов по ШКГ), патологические изменения при КТГ (контузионные очаги, гематомы, отек мозга, признаки смещения срединных структур, компрессия базальных цистерн) [3;60].
У больных в коме при нормальной КТ картине мониторинг ВЧД показан, при сочетании каких - либо двух из ниже перечисленных факторов: возраст свыше 40 лет; наличие односторонних или двухсторонних постуральных двигательных реакций; снижение систолического АД ниже 90 mmHg [61].
В настоящее время технические возможности позволяют измерять как внутрижелудочковое, так субдуральное, эпидуральное и внутритканевое давление. Наиболее часто используется внутрижелудочковый метод контроля ВЧД, поскольку это позволяет одновременно его снижать путем выведения ликвора из желудочков мозга. Однако при диффузном отеке - набухании мозга, резкое сужение боковых желудочков не позволяет использовать этот метод. В этих ситуациях контроль ВЧД может осуществляться с использованием субдуральных, эпидуральных или внутритканевых датчиков [27].
Имеются данные о том, что подержание ВЧД в пределах до 20 мм Нg достоверно улучшают исходы тяжелой ЧМТ. В связи с чем целесообразно использовать все методы интенсивной терапии для поддержания ВЧД ниже этого уровня [23;55].
Вполне очевидно, что показатель церебрального перфузионного давления (разница между средним АД и средним ВЧД) является не менее важным с точки зрения обеспечивания адекватного МК [74]. При этом полагают, что его уровень следует подерживать не ниже 70 ммНg. Так, например поддержание ВЧД в пределах до 20 mmHg, а системного АД свыше 90 mmHg не допускает снижения церебрального перфузионного давления ниже критического уровня [13;24;28;41;45;71;76].
Парентеральное и энтеральное питание при тяжелой ЧМТ.
В настоящее время доказана необходимость раннего полноценного замещения белковых и энергетических потребностей у пострадавших не позднее 72 часов после тяжелой ЧМТ [15;88]. С этой целью применяют современные средства парентерального питания, включающие полноценные растворы аминокислот и жировые эмульсии, преимуществом среди которых обладают содержащие смесь триглицеридов с длинной и средней цепями [12]. Переход на энтеральный путь введения сбалансированных пищевых продуктов ( типа Enshure, Ovolact и др.) осуществляется, по возможности, в течение первой недели после травмы, преимуществом обладает тонкокишечное питание через гастротонкокишечную стому, по сравнению с назогастральным питанием [34;39;64].
Мероприятия по лечению отека мозга и внутричерепной гипертензии.
Все мероприятия и средства реанимации и интенсивной терапии, которые используются для борьбы с внутричерепной гипертензией и отеком-набуханием мозга можно условно разделить на четыре группы [78]:
Первая группа - общереанимационые мероприятия и средства, используемые в критических ситуациях различного происхождения. Это поддержание адекватной ИВЛ и оксигенации (рО2 > 70 mmHg), поддержание системного АД, поддержание ОЦК, устранение двигательного возбуждения, судорог, предупреждение и устранение болевых и ноцицептивных реакций, поддержание нормальной температуры тела [22;82;83;86].
Вторая группа это мероприятия, которые являются специфическими для больных с тяжелой ЧМТ и включают в себя: возвышенное положение (? 30° ) головы и туловища (только при стабильном АД и нормальном ОЦК), использование умеренной гипервентиляции, применение осмотических и неосмотических диуретиков.
Гипервентиляция. Профилактическое использование гипервентиляции (рСО2 ? 35 mmHg) в течение первых 24 часов после тяжелой ЧМТ, требует тщательного мониторинга газового состава крови поскольку может привести к ухудшению церебральной перфузии. Особенно опасна длительная глубокая гипервентиляция (рСО2 < 25 mmHg) при отсутствии внутричерепной гипертензии. Глубокая гипервентиляция (как терапия отчаяния) может быть использована при резком ухудшении неврологического статуса, если внутричерепная гипертензия не поддается лечению седатацией, миорелаксацией, дренированием вентрикулярного ликвора или применением осмодиуретиков и относится к “агрессивным” методам лечения. Развитие церебральной ишемии, вследствие гипервентиляции может быть оценено по величине артерио - венозной разницы по кислороду в оттекающей крови (луковица внутренней яремной вены), или исследованием МК [20;35;75;80;84].
В настоящее время маннитол относится к наиболее эффективным и распространенным препаратам в лечении внутричерепной гипертензии и отека мозга при тяжелой ЧМТ [81]. Показано преимущество болюсного (дискретного) введения маннитола в дозе от 1,0 до 0,25 г/кг в сравнении с постоянной инфузией. Клинический эффект наступая через 15-30 минут после введения препарата продолжатся в течение от 1,5 до 6 часов. Следует подчеркнуть, что применение маннитола требует постоянного контроля осмотических показателей плазмы крови (осмоляльность и её составляющие – натрий, глюкоза, азот мочевины). При гипернатриемической гиперосмоляльности (осмоляльность свыше 320 мосм/кг Н2О или гипернатриемии более 155 ммоль/л) применение маннитола не рекомендуется. Его применение требует одновременного контроля и восполнения ОЦК до уровня нормоволемии. Следует учитывать возможные неблагоприятные эффекты маннитола - подъем ВЧД (“феномен отдачи”) из-за способности проникать в межклеточное пространство мозга с накоплением воды по осмотическому градиенту, особенно при длительном применении больших доз [19;29;43;50-52;57;58;62;73;79].
Фуросемид (лазикс) обладает меньшим влиянием на ВЧД, чем маннитол, но учитывая его натрийуретический эффект, его применение у больных с внутричерепной гипертензией целесообразно при развитии гипернатриемической гиперосмоляльности. Кроме того фуросемид потенциирует и удлиняет гипотензивный эффект маннитола. Его используют в дозе 0,5-1 мг/кг массы тела и более [68;85].
Многочисленными работами с использованием проспективного двойного слепого метода было показана неэффективность как обычных так и больших доз глюкокортикоидов в лечении тяжелой ЧМТ. Использование глюкокортикоидных гормонов в остром периоде тяжелой ЧМТ вызывает гипергликемию, повышает частоту желудочно - кишечных кровотечений, угнетает иммунную систему, способствуя развитию гнойно-воспалительных осложнений [9;10;18;21;25;32;33;36;38;77].
Третья группа – так называемые “агрессивные” методы лечения, которые требуют дополнительного медицинского оснащения и опыта. Существующий риск заставляет врачей применять эти методы только при неэффективности проводимого лечения. В эту группу входят: барбитуровый наркоз, глубокая гипервентиляция, гипотермия ниже 36° С, а также гипертензивная, так называемая “3H” терапия (артериальная гипертензия + гиперволемия + гемодилюция) [49].
На основании проспективных рандомизированных клинических исследований было доказано, что применение при ЧМТ высоких доз барбитуратов (пентобарбитал по 10 мг/кг каждые 30 минут или 5 мг/кг каждый час, предварительно разделив на 3 дозы или при непрерывном введении - 1 мг/кг/час) позволяет не только снизить ВЧД, но и уменьшить летальность у тех больных, у которых неэффективны другие методы снижения ВЧД. (менее 8 баллов по ШКГ) Профилактическое применение барбитуратов нецелесообразно, так как оно не улучшало исходы тяжелой ЧМТ. Нельзя применять их при артериальная гипотензии и невосполненном ОЦК [4;49].
Аналогичным эффектом снижения ВЧД, и влиянием на метаболизм мозга и МК обладает анестетик другого класса - пропофол. Однако, применение пропофола как и барбитуратов возможно только при полном неврологическом, нейрофизиологическом, гемодинамическом и ВЧД мониторинге [56]. В свою очередь, неблагоприятные эффекты барбитуратов и других анестетиков могут быть уменьшены поддержанием ОЦК и коррекцией системного АД инфузией адреномиметиков (допмин, добутамин) [42;44;63;70;72].
В последние годы вновь появился интерес к использованию гипотермии в качестве метода снижения ВЧД и повышения толерантности мозга к ишемии и гипоксии [16;46;47].
Известно, что повышение церебрального перфузионного давления может быть достигнуто двумя путями: уменьшением ВЧД, либо повышением системного АД (гипертензивная терапия). Однако клиническая эффективность гипертензивной терапии по её влиянию на исходы ЧМТ окончательно не доказана [6-8].
Четвертая группа - это методы и средства клиническая эффективность которых при ЧМТ требует продолжения проспективных рандомизированных исследований [67].
Последовательность применения методов интенсивной терапии
при ЧМТ [37].
Основными компонентами интенсивной терапии, которые позволяют предупредить и/или уменьшить степень внутричерепной гипертензии при тяжелой ЧМТ являются:
-мониторинг ВЧД, с поддержанием церебрального перфузионного давления,
-устранение судорожных проявлений,
-устранение двигательного возбуждения,
-борьба с гипертермией,
-устранение причин нарушающих венозный отток из полости черепа.
Если перечисленные выше компоненты интенсивной терапии не привели к нормализации ВЧД или не обеспечили поддержания нормального ВЧД, используют следующие методы:
-фракционное выведение ликвора из желудочков мозга,
-болюсное введение маннитола,
-умеренную гипервентиляцию.
Если несмотря на указанные мероприятия ВЧД остается высоким или нарастает дислокационная симптоматика необходимо исключить формирование внутричерепных гематом, окклюзионной гидроцефалии и других причин, требующих хирургического вмешательства. При исключении хирургической ситуации и сохраняющемся или нарастающем синдроме внутричерепной гипертензии с развитием признаков дислокационного синдрома используют более агрессивные методы:
-барбитуровый наркоз,
-умеренную гипотермию,
-глубокую гипервентиляцию,
-гипертензивную терапию,
-декомпрессивную краниотомию.
Следует подчеркнуть, что чем более агрессивный метод лечения применен, тем выше риск развития вторичных опасных для жизни больного осложнений. Поэтому, возрастание агрессивности лечебных мероприятий всегда должно быть сопоставлено с их эффективностью, возможностью адекватного контроля в реальных условиях данной клиники и риском возможных осложнений.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1.Гайтур Э.И., Потапов А.А., Амчеславский В.Г., и др.: Значение артериальной гипотонии и гипоксии на догоспитальном периоде для исходов тяжелой сочетанной и изолированной черепно - мозговой травмы.// В кн.: Актуальные проблемы нейрохирургии. г.Сыктывкар, 1996.
2.Лaнтух А.В. Диагностика и дифференцированное лечение травматических внутримозговых гематом. Дисс. канд. Мед. наук, Москва.1990. 179 с.
3.Мухаметжанов X. Внутричерепная гипертензия в остром периоде тяжелой ЧМТ. Дисс. канд. Мед. Наук. Москва.1987. 250 с.
4.Потапов А.А., Гайтур Э.И., Мухаметжанов Х., и др.: Тяжелая черепно-мозговая травма, сопровождающаяся гипоксией и гипотензией у взрослых и детей.// В кн.: Неотложная хирургия детского возраста. Москва. Мед. 1996.
5.Потапов А.А. (1989) Патогенез и дифференцированное лечение очаговых и диффузных повреждений головного мозга. Дисс. докт. Мед. наук. Москва.1989. 354 c.
6.Bouma GJ, Muizelaar JP, Choi SC, et al: Cerebral circulation and metabolism after severe traumatic brain injury: the elusive role of ischemia.// J. Neurosurg.1991.V.75 p.685-693.
7.Bouma GJ, Muizelaar JP, Bandoh K, et al: Blood pressure and intracranial pressure-volume dynamics in severe head injury: relationship with cerebral blood flow.// J. Neurosurg.1992. V.77 p.15-19.
8.Bouma GJ, Muizelaar JP, Stringer WA, et al: Ultra early evaluation of regional cerebral blood flow in severely head-injured patients using xenon enhanced computed tomography.// J. Neurosurg. 1992.V.77 p.360-368.
9.Braakman R, Schouten HJA, Blaauw-van Dishoeck M, et al: Megadose steroids in severe head injury.// J. Neurosurg. 1983.V.58 p.326-330.
10.Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al: A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury. Results of the National Acute Spinal Cord Injury Study.// J. Neurosurg. 1985.V.63 p.704-713.
11.Bullock R., Golek J., Blake G.: Traumatic intracerebral hematoma - which patients should undergo surgical evacuation? CT scan features and ICP monitoring as a basis for decision making.// Surg. Neurol. 1989. V.32 p.181-187.
12.Calon B, Pottecher T, Frey A, Ravanello J, Otteni JC, Bach AC. Long-chain versus medium and long-chain triglyceride-based fat emulsion in parental nutrition of severe head trauma patients.// Infusionstherapie. 1990.V.17 p.246-248.
13.Chesnut RM, Marshall SB, Piek J, et al: Early and late systemic hypotension as a frequent and fundamental source of cerebral ischemia following severe brain injury in the Traumatic Coma Data Bank.// Acta Neurochir.1993.V.59 Suppl. P.121-125.
14.Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, et al: The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury.// J. Trauma. 1993.V.34 p.216-222.
15.Clifton GL, Robertson CS, Contant DF. et al: Enteral hyperalimentation in head injury.//
J. Neurosurg. 1985. V.62 p.186-193.
16.Сlifton G.L., Allen S., Barrodale P., et al.: A phase II study of moderate hypothermia in severe brain injury.// J. Neurotrauma. 1993.V.10 p.263-271.
17.Cold G.E., Christensen M.S., Schmidt K: Effect of two levels of induced hypocapnia on cerebral autoregulation in the acute phase of head injury coma.// Acta Anaesthesiol. Scand.
1981. V.25 p.397-401.
18.Cooper PR, Moody S, Clark WK, et al: Dexamethasone and severe head injury. A prospective double-blind study.// J. Neurosurg. 1979. V.51 p.307-316.
19.Cruz J, Miner ME, Allen SJ, et al: Continuous monitoring of cerebral oxygenation in acute brain injury: injection of mannitol during hyperventilation.// J. Neurosurg. 1990.V.73 p.725- 730.
20.Cruz J: Low clinical ischemic threshold for cerebral blood flow in severe acute brain trauma. Case report.// J. Neurosurg. 1994.V.80 p.143-147.
21.Dearden NM, Gibson JS, McDowall DG, et al: Effect of high-dose dexamethasone on outcome from severe head injury.// J. Neurosurg. 1986.V.64 p.81-88.
22.Dikmen SS, Temkin NR, Miller B, et al: Neurobehavioral effects of phenytoin prophylaxis of posttraumatic seizures.// JAMA. 1991.V.265 p.1271-1277.
23.Eisenberg H., Frankovski R., Contant C. et al.: High-dose barbiturate control of elevated intracranial pressure in patients with severe head injury.// J. Neurosurg. 1988.V.69 p.15 - 23.
24.El-Adawy Y, Rosner MJ: Cerebral perfusion pressure, autoregulation and the PVI reflection point.// In: Hoff JT, Betz AL (eds): Intracranial Pressure VII. Berlin: Springer-Verlag, 1989, pp 829-833.
25.Faupel G, Reulen HJ, Muller D, et al: Double-blind study on the effects of steroids on severe closed head injury.// In: Pappius HM, Feindel W (eds): Dynamics of Brain Edema. New York: Springer-Verlag, 1976, pp 337-343.
26.Fearnside MR, Cook RJ, McDougall P, et al: The Westmead Head Injury Project outcome in severe head injury. A comparative analysis of pre-hospital, clinical and CT variables.// Br. J. Neurosurg. 1993.V.7 p.267-279.
27.Feldman Z., Narayan R.K.: Intracranial pressure monitoring: Techniques and pitfalls.// In: Cooper P.R. (ed): Head Injury, 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1993.
28.Fortune JB, Feustel PJ, Weigle CGM, et al: Continuous measurement of jugular venous oxygen saturation in response to transient elevations of blood presure in head-injured patients.
//J. Neurosurg. 1994.V.80 p.461-468.
29.Freshman SP, Battistella FD, Matteucci M, et al: Hypertonic saline (7.5%) versus mannitol: a comparison for treatment of acute head injuries.// J. Trauma. 1993. V.35 p.344-348.
30.Gentleman D., Jenett B. Audit of transfer of unconscious head-injured patients to a neurosurgical unit.// Lancet.1990.V.335 p.330-334.
31.Gentry L.R., Godersky J.C., Thompson B., Dunn V.D. Prospective comparative study of intermediate-field MR and CT in the evaluation of closed head trauma.// Am.J.Radiol.1988.V. 150 p. 673-682.
32.Giannotta SL, Weiss MH, Apuzzo MLJ, et al: High dose glucocorticoids in the management of severe head injury.// Neurosurgery. 1984.V.15 p.497-501.
33.Gobiet W, Bock WJ, Liesgang J, et al: Treatment of acute cerebral edema with high dose of dexamethasone.// In: Beks J.W.F., Bosch D.A., Brock M. (eds): Intracranial Pressure III. New York: Springer-Verlag, 1976, pp 231-235.
34.Grahm TW, Zadrozny DB, Harrington T: Benefits of early jejunal hyperalimentation in the head-injured patient.// Neurosurgery.1989.V.25 p.729-735.
35.Gruz J: On-line monitoring of global cerebral hypoxia in acute brain injury. Relationship to intracranial hypertension. // J. Neurosurg. 1993.V.79 p.228-233.
36.Gudeman SK, Miller JD, Becker DP: Failure of high-dose steroid therapy to influence intracranial pressure in patients with severe head injury.// J. Neurosurg. 1979.V.51 p.301-306.
37.Guidelines for the Management of severe head injury, Brain Trauma Foundation, 1995.
38.Hall ED: The neuroprotective pharmacology of methylprednisolone.// J. Neurosurg.1992. V.76 p.13- 22.
39.Hausmann D., Mosebach KO, Caspari R: Combined enteral-parenteral nutrition versus total parenteral nutrition in brain-injured patients. A comparative study. //Intens. Care Med. 1985.V. 11 p.80-84.
40.Hill DA, Abraham KJ, West RH: Factors affecting outcome in the resuscitation of severely injured patients.// Aust. NZ. J. Surg.1993. V.63 p.604-609.
41.Jaggi JL, Obrist WD, Gennarelli TA, et al: Relationship of early cerebral blood flow and metabolism to outcome in acute head injury.// J. Neurosurg. 1990.V.72 p.176-182.
42.Kassell NF, Hitchon PW, Gerk MK, et al: Alterations in cerebral blood flow, oxygen metabolism, and electrical activity produced by high-dose thiopental.// Neurosurgery. 1980. V.7 p.598- 603.
43.Kaufman A.M., Cardozo E. Aggravation of vasogenic cerebral edema by multiple dose mannitol.// J.Neurosurg. 1992.V.77 p.584 – 589.
44.Lobato RD, Sarabia R, Cordobes C, et al: Post traumatic cerebral hemispheric swelling. Analysis of 55 cases studied by CT.// J. Neurosurg.1988. V.68 p.417-423.
45.Marion DW, Darby J, Yonas H: Acute regional cerebral blood flow changes caused by severe head injuries.// J. Neurosurg. 1991.V.74 p.407-414.
46.Marion D.W., Obrist W.D., Carlier P.M., et al.: The use of moderate therapeutic hypothermia for patients with severe head injuries: A preliminary report.// J.Neurosurg.1993.V.79 p.354-362.
47.Marion D.W., Carlier P. Moderate terapeutic hypothermia improves outcome following severe traumatic brain injury.// 3rd. Internat. Neurotrauma Symp. 1995. P.379.
48.Marmarou A, Anderson RL, Ward JD, et al: Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma.// J. Neurosurg.1991.V.75 p.S59-S66.
49.Marshall LF, Smith RW, Shapiro HM: The outcome with aggressive treatment in severe head injuries.// J. Neurosurg. 1979.V.50 p.26-30.
50.McGraw CP, Howard G: The effect of mannitol on increased intracranial pressure.// Neurosurgery. 1983.V.13 p.269-271.
51.Mendelow AD, Teasdale GM, Russell T, et al: Effect of mannitol on cerebral blood flow and cerebral perfusion pressure in human head injury.// J. Neurosurg. 1985.V.63 p.43-48.
52.Miller JD, Leach PJ: Assessing the effects of mannitol and steroid therapy on intracranial volume/pressure relationships.// J. Neurosurg.1975.V.42 p.274-281.
53.Miller J.D. et al. Further experience in the management of severe head injury.// J.Neurosurg. 1981.V.54 p. 289-299.
54.Miller J.D. Head injury.// J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.1993.V.56 p.440-447.
55.Miller JD, Piper IR, Dearden NM: Management of intracranial hypertension in head injury: matching treatment with cause.// Acta Neurochir.1993.V.57. Suppl. p.152-159.
56.Moss E., Price D.J. (1990) Effect of propofol on brain retraction pressure and cerebral perfusion pressure.// Br. J. Anaesth. 1990.V.65 p.823-825.
57.Muizelaar JP, Wei EP, Kontos HA, et al: Mannitol causes compensatory cerebral vaso-constriction and vasodilatation to blood viscosity changes.// J. Neurosurg.1983.V.59 p.822-828.
58.Muizelaar JP, Lutz HA, Becker DP: Effect of mannitol on ICP and CBF and correlation with pressure autoregulation in severely head injured patients.// J..Neurosurg. 1984.V.61 p.700-706.
59.Muizelaar J.P., Marmarou A., Ward J.D. et al.: Adverse effects of prolonged hyperventilation in patient with severe head injury: A randomized clinical trial.//J.Neurosurg.1991.V.75 p.731-739.
60.Narayan R.K., Greenberg R.P., Miller J.D. et al.: Improved confidence of outcome prediction in severe head injury: a comparative analysis of the clinical examination, multimodality evoked potential, CT scanning and intracranial pressure. // J. Neurosurg. 1981.V.54 p.751 - 762.
61.Narayan R.K., Kishore P.R., Becker D.P. et al.: Intracranial pressure: to monitor or not to monitor? A review of our experience with severe head injury.// J.Neurosurg. 1982.V.56 p.650-659.
62.Nath F, Galbraith S: The effect of mannitol on cerebral white matter water content.
// J. Neurosurg. 1986.V.65 p.41-43.
63.Nordstrom GH, Messeter K, Sundberg B, et al: Cerebral blood flow, vasoreactivity and oxygen consumption during barbiturate therapy in severe traumatic brain lesions.// J. Neurosurg. 1988. V.68 p.424-431.
64.Ott L, Young B, Phillips R, et al: Altered gastric emptying in the head-injured patient relationship to feeding intolerance.// J. Neurosurg. 1991.V.74 p.738-742.
65.Pietropaoli JA, Rogers FB, Shackford SR, et al: The deleterious effects of intraoperative hypotension on outcome in patients with severe head injuries.// J. Trauma.1992.V.33 p.403-407.
66.Pigula FA, Wald SL, Shackford SR, et al: The effect of hypotension and hypoxia on children with severe head injuries.// J. Pediatr. Surg. 1993.V.28 p.310-314;315-316.
67.Pointillart V., Prevarskaya N., Skryma R., Dufy B. Effect of lazaroid (U83836E) on intracellular calcium and protection of the cell after trauma.// 3rd Internat. Neurotrauma Symp., 1995, p. 372.
68.Pollay M., Fullenwider C., Roberts P.A., Stevens F.A. (1983) Effect of mannitol and furosemide on blood-brain osmotic gradient and intracranial pressure.// J.Neurosurg. 1983.V.59 p.945-950.
69.Price D.J., Murray A., The influence of hypoxia and hypotension on recovery from head injury.// Injury.1972.V.3 p.218-224.
70.Rea GL, Rockswold GL: Barbiturate therapy in uncontrolled intracranial hypertension. //Neurosurgery.1983. V.12 p.401-405.
71.Robertson CS, Contant CF, Narayan RK, et al: Cerebral blood flow, AVDO2, and neurologic outcome in head-injured patients.// J. Neurotrauma.1992.V.9 p.S349-S358.
72.Rockoff MA, Marshall LF, Shapiro HM: High-dose barbiturate therapy in humans: a clinical review of 60 patients.// Ann. Neurol.1979.V.6 p.194-199.
73.Rosner MJ, Coley I: Cerebral perfusion pressure: a hemodynamic mechanism of mannitol and the pre-mannitol hemogram.// Neurosurgery. 1987. V.21 p.147-156.
74.Rosner M.J., Daughton S.: Cerebral perfusion pressure management in head injury.// J.Trauma. 1990.V.30 p.933-941.
75.Ross DT, Graham DI, Adams JH: Selective loss of neurons from the thalamic reticular nucleus following severe human head injury.// J. Neurotrauma.1993.V.10 p.151-165.
76.Salvant JB, Muizelaar JP: Changes in cerebral blood flow and metabolism related to the presence of subdural hematoma.// Neurosurgery.1993.V.33 p.387-393.
77.Saul TG, Ducker TB, Salcman M, et al: Steroids in severe head injury. A prospective randomized clinical trial.// J. Neurosurg.1981.V.54 p.596-600.
78.Saul TG, Ducker TB: Effects of intracranial pressure monitoring and aggressive treatment on mortality in severe head injury.// J. Neurosurg.1982.V.56 p.498-503.
79.Schettini A, Stahurski B, Young HF: Osmotic and osmotic-loop diuresis in brain surgery. Effects on plasma and CSF electrolytes and ion excretion.// J. Neurosurg.1982.V.56 p.679-684.
80.Schroder ML, Muizelaar JP, Kuta AJ: Documented reversal of global ischemia immediately after removal of an acute subdural hematoma.// Neurosurgery.1994.V.80 p.324-327.
81.Schwartz M.L., Tator C,H., Rowed D.W.: The University of Toronto head injury treatment study: A prospective randomized comparison of pento-barbital and mannitol. //Can.J.Neurol.Sci. 1984.V.11 p. 434-440.
82.Temkin NR, et al: A randomized, double blind study of phenytoin for the prevention of post-traumatic seizures.// N. Engl. J. Med. 1990.V.323 p.497-502.
83.Temkin NR, Dikmen SS, Winn HR: Posttraumatic seizures.// Neurosurg. Clin. North Am. 1991. V.2 p.425-435.
84.Tenjin H, Yamaki T, Nakagawa Y, et al: Impairment of CO2 reactivity in severe head injury patients: an investigation using thermal diffusion method.// Acta Neurochir.1990.V.104 p.121-125.
85.Tornheim PA, McLaurin RL, Sawaya R: Effect of furosemide on experimental traumatic cerebral edema.// Neurosurgery.1979. V.4 p.48-51.
86.Yablon SA: Posttraumatic seizures.// Arch. Phys. Med. Rehabil.1993.V.74 p.983-1001.
87.Yoshida A., Shima T., Okada Y., et al.: Outcome of patient with severe head injury - Evaluation by cerebral perfusion pressure.// In: Nakamura N., Hashimoto T., Yasue M. (eds): Hong Kong: Springer - Verlag, 1993, pp.309 – 312.
88.Young B, Ott L, Twyman D. et al: The effect of Nutritional support on outcome from severe head injury. // J. Neurosurg. 1987. V.67 p.668-676.