К вопросу о анестезиологическом пособии при проведении аденотомии

И.В.Зябкин, А.И.Лешкевич

Детская городская клиническая больница №13 им.Н.Ф.Филатова

URL

На протяжении нескольких лет при проведении амбулаторных и стационарных оториноларингологических операций применялись различные методы анестезиологического пособия, в том числе и при проведении аденотомии. Использовались различные методы анестезии: местная (аппликационная) различными анестетиками (кокаин, тримекаин, лидокаин, ксилокаин) [3,8,9], ингаляционная [2,4,9,12], эндотрахеальная [1,6,7,10,11,14]. Однако не было выработано оптимальной схемы проведения анестезии, которая была бы универсальна в применении, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

В отделении оторинолярингологии Детской городской клинической больнице №13 им. Н.Ф.Филатова, была предложена схема проведения анестезиологического пособия при проведении аденотомии, которая заключается в последовательном применении седативной, миорелаксирующей и аппликационной анестезии. Основным звеном в данной схеме обезболивания является использование препарата мидазолам[22].

Препарат –мидазолам (дормикум, Hoffmann-La Roche, Швейцария) успешно применяется в течение длительного времени в качестве седативного препарата для премедикации, вводного и основного наркоза в педиатрической анестезиологической практике. Мидазолам (Дормикум) относится к группе бензодиазепинов, его действие отличается быстрым началом действия (через 2-5 минут после введения) и короткой длительностью (20-30 минут), что делает препарат легкоконтролируемым компонентом анестезиологического пособия. Он обладает быстрым седативным и интенсивным снотворным эффектом, оказывает антиксиолитическое, противосудорожное и миорелаксирующее действие. Очень важным моментом, по нашему мнению, является то, что после парентерального введения препарата наблюдается антероградная амнезия [28], которая особенно важна у детей, для устранения интра- и постоперационного стресса [27,28], а также достаточно быстрая (через 30-45 минут) постоперационная реабилитация [20,21].

Аппликационная анестезия, как анальгетический компонент в данной схеме, проводилась препаратом ксилокаин 10% фирмы AstraZeneca (Швеция) [30]. Ксилокаин наиболее широко используется в качестве местного анестетика во всем мире в течение 40 лет. Помповый спрей ксилокаина 10% содержит 10 мл препарата и снабжен дозационным клапаном. Начало анестезии наступает в течение 1-5 минут. Мы рекомендуем применять не более 10 аппликаций препарата ребенку, что позволяет достичь желательного обезболивающего действия и избежать возникновения токсических реакций на препарат. При выполнении данных рекомендаций препарат обеспечивает прекрасную аналгезию, при которой можно быстро начинать инструментальные процедуры и небольшие оперативные вмешательства. Использование нового помпового спрея ксилокаина 10% для поверхностной анастезии – это простой и эффективный метод уменьшения стрессовых реакций с помощью обеспечения мощной местной анестезии [11,15].

Разработанная нами схема анестезии представляет собой следующую последовательность:

1. Внутримышечное введение перед оперативным вмешательством (за 5-10 мин.) мидазолама (дормикума) из расчета 0,15-0,2 мг/кг.

2. Интраназальная аппликационная анестезия Sol.Xylocaini 10%.

Необходимо отметить, что выбор между внутримышечным и внутривенным введением мидазолама обусловлен тем , что при проведении аденотомии необходимо, при достаточной степени седации и миорелаксации сохранить адекватный словесный контакт с ребенком. Как правило, для комфортного состояния ребенка достаточно внутримышечного введения мидазолама (дормикум) перед операцией, при условии обеспечения анальгетического компонента во время анестезии за счет регионарной блокады. Не имеет, смысла вводить дополнительные болюсные введения мидазолама для увеличения степени седации, глубже, чем состояние эмоционального и вегетативного покоя. Также, необходимо помнить о том, что пункция периферической вены для ребенка является фактором стресса и приводит к нежелательному психо - эмоциональному возбуждению.

За период с декабря 1998 года по апрель 2000 года нами было прооперированно 431 ребенок с применением данной схемы анестезиологического пособия, из них мальчиков – 229, девочек – 202 (табл.1).

Больные распределились по возрасту следующим образом: от 1 года до 3 лет – 36 больных, от 4 до 6 лет – 114 больных, от 7 до 9 лет – 109 больных, от 10 до 12 лет – 114 больных, от 13 до 15 лет – 59 больных.

В клиническое исследование было включено 40 детей, которым проводилась аденотомия. Дети были разделены на 2 группы в зависимости от применяемой схемы обезболивания. У 20 детей 1 - й группы в качестве интраоперационной анестезии мы применяли аппликацию 10% кслилокаина, введением через общий носовой ход наконечника и орашая, таким образом носоглотку. У детей из 2 - й группы перед проведением оперативного вмешательства вводили внутримышечно мидазолам (дормикум) из расчета 0,15-0,2 мг/кг [22,24], далее по истечении 5-10 минут ребенка транспортировали в операционную, где интраназально на область носоглотки проводили аппликацию 10% ксилокаина.

При оценке постоперационного эффекта мы учитывали несколько факторов: состояние психики ребенка (оценка производилась визуально, при контакте больного с врачом), наличие или отсутствие болезненных ощущений в послеоперационном периоде и логическая связь этих ощущений с проведенным оперативным вмешательством, время полной послеоперационной реабилитации ребенка.

Мы отметили, что стойкая антероградная амнезия наблюдалась у 19 (95%) детей из 2-й группы, полная послеоперационная реабилитация отмечалась через 30-40 минут у 12 (60%) детей и через 1 час у 8 (40%) детей, болезненные ощущения отмечались у 9 (45%) детей (в основном 5-7 лет). Необходимо отметить, что болезненные ощущения дети не связывали с проведенным оперативным вмешательством. У детей 1-й группы, которым мы применяли только аппликационную анестезию полная послеоперационная реабилитация отмечалась через 1 час у 16 (80%) больных и через 1-2 часа у 4 (20%) больных, болезненные ощущения и временные психоэмоциональные расстройства были связаны с проведенным оперативным вмешательством у 20 (100%) больных.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы: разработанная схема обезболивания, обладает хорошей степенью седации, анальгезии и амнезии, характеризуется технической простотой, высокой эффективностью, управляемостью и быстрой посленаркозной реабилитацией, что позволяет рекомендовать ее для более широкого применения в анестезиологии при проведении аденотомии.

Мы рекомендуем принять к применению при проведении анестезиологического пособия следующие положения:

1. Использование препарата мидазолома (дормикум) вызывает антероградную амнезию, что способствует снятию негативного психогенного фактора, сопровождающего проведение аденотомии.

2. Использование мидазолама (дормикум) дает возможность осуществлять полный взаимный контакт с ребенком интраоперационно, что особенно важно в профилактике интра- и послеоперационных осложнений.

3. Использование предложенной схемы позволило достигнуть оптимального обезболивающего эффекта при проведении аденотомии.

4. Применение предложенной схемы анестезии возможно как в стационарной так и в поликлинической практике ЛОР-врача.

5. Применение предложенной схемы анестезии наиболее экономически рентабильно как в стационарной так и в поликлинической практике ЛОР-врача.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Гордиевский И.Д., Санжаровская Н.К., Флигинских Н.А.: Тонзиллэктомия и аденотомия под эндотрахеальной анестезией. ЖУНГБ, (4):54-6, 1978 июль – август.

2. Настич Н.А., Бойтсун А.Л., Андрюшкин М.С., Бухатский М.В.: Ингаляционная анестезия наркотаном во время проведения аденотомии и других краткосрочных отоларингологических операций. ЖУНГБ, (2):100-1, 1975 март-апрель.

3. Резник И.Е.: Анестезия в аденотомии. ЖУНГБ, (3):90-1, 1974 май-июнь.

4. Елисеев И.В.: Инсуффляционная анестезия при аденотомии и тонзиллотомии в поликлинической практике. Здравоохр. Росс. Фед., (5):104-6, 1974.

5. Таракановская С.Н., Маляренко И.Е.: Слуховая аналгезия в аденотомии. Вестн. Отоларингол., 33 (2):75-8, 1971.

6. Талишинский А.М.: Метод и исходы применения эндотрахеальной анестезии в тонзиллэктомии и аденотомии. Вестн. Отоларингол., 30 (5):67-73, 1968 сен.-октябрь.

7. Soboczynski A., Brodzinska K., Podstawska D., Ryglewicz M.: Value of general anesthesia in tonsillectomy and adenotomy in children. Otolaryngol. Pol., 30(6):607-11, Polish, 1976.

8. Pichlmayr I., Poll W.: Some aspects of anaesthetic techniques for tonsillectomy and adenotomy in children. Anaesthesist, 22(6):271-3, German, 1973 Jun.

9. Manolidis L., Manolidou F., Georgopoulos G.: Anesthesia methods in tonsillectomy and adenotomy. Anaesthesist, 19(11):443, German, 1970 Nov.

10. Ryba V., Konrad J.: Tonsillectomy and adenotomy in children under general anesthesia. Cesk Otolaryngol., 17(1):26-30. Czech., 1968 Feb.

11. Sasaki M., Watanabe M., Ikeda T., Okada J., Okuaki A.: General anesthesia for tonsillectomy and adenotomy in children. Masui, 15(4):373-8, Japanese, 1966 Apr.

12. Helmers J.H.: The course of arterial oxygen saturation in 2 anesthesia technics - anesthesia technics for adenotomy and (adeno)tonsillectomy in children under 15 in The Netherlands. Ned. Tijdschr. Geneeskd., 132(35):1630-2. Dutch., 1988 Aug 27.

13. Bein T., Tremel H., Heyde G.: Midazolam in combination with piritramid versus Thalamonal in premedication in ambulatory ENT interventions in childhood. Anaesthesist, 19(11):443, German, 1991 Nov.

14. Vokurka J., Jakoubkova S., Vit Z., Drahokoupilova M.: Adenotomy under general anesthesia. Sb. Ved. Pr. Lek. Fak. Karlovy Univerzity Hradci Kralove, 32(4):385-93, 1989.

15. Knape J.T.: Anesthesia technics for adenotomy and (adeno)tonsillectomy in children under 15 in The Netherlands. Ned. Tijdschr. Geneeskd., 132(20):923-7, Dutch.,1988 May.

16. Lang E.V., Benotsch E.G., Fick L.J., Lutgendorf S., Berbaum M.L., Berbaum K.S., Logan H., Spiegel D.: Adjunctive non-pharmacological analgesia for invasive medical procedures: a randomised trial. Lancet, 355(9214):1486-90, 2000 Apr 29.

17. Coulthard P., Sano K., Thomson P.J., Macfarlane T.V.: The effects of midazolam and flumazenil on psychomotor function and alertness in human volunteers. Br Dent J., 188(6):325-8, 2000 Mar 25.

18. Backman J.T., Maenpaa J., Belle D.J., Wrighton S.A., Kivisto K.T., Neuvonen P.J.: Lack of correlation between in vitro and in vivo studies on the effects of tangeretin and tangerine juice on midazolam hydroxylation. Clin. Pharmacol.Ther., 67(4):382-90, 2000 Apr.

19. Ng E., Taddio A., Ohlsson A.: Intravenous midazolam infusion for sedation of infants in the neonatal intensive care unit. Cochrane Database Syst. Rev.: 2:CD002052, 2000.

20. Castedal M., Bjornsson E., Abrahamsson H.: Effects of midazolam on small bowel motility in humans. Aliment Pharmacol Ther., 14(5):571-577, 2000 May.

21. Lelas S., Gerak L.R., France C.P. Discriminative-stimulus effects of triazolam and midazolam in rhesus monkeys. Behav Pharmacol., 10(1):39-50, 1999 Feb.

22. Lacoste L., Bouquet S., Ingrand P., Caritez J.C., Carretier M., Debaene B.: Intranasal midazolam in piglets: pharmacodynamics (0.2 vs 0.4 mg/kg) and pharmacokinetics (0.4 mg/kg) with bioavailability determination. Lab. Anim., 34(1):29-35, 2000 Jan.

23. Kurylak D., Dylewska K., Bala G., Koltan A., Bielinska M., Balcar-Boron A., Czerwionka-Szaflarska M.: Own experience in the application of midazolam (Dormicum) before the diagnostic examinations an short surgical procedures in children. Wiad. Lek., 52(11-12):563-8, Polish, 1999.

24. Kumar S.S., Viitanen H., Annila P.P. Premedication with midazolam in pediatric anesthesia. Anesth. Analg., 90(2):498, 2000 Feb.

25. Ljungman G., Kreuger A., Andreasson S., Gordh T., Sorensen S.: Midazolam nasal spray reduces procedural anxiety in children. Pediatrics, 105(1 Pt 1):73-8, 2000 Jan

26. Hirshman E., Passannante A., Henzler A.: The effect of midazolam on implicit memory tests. Brain. Cogn., 41(3):351-64, 1999 Dec.

27. Fredman B., Lahav M., Zohar E., Golod M., Paruta I., Jedeikin R.: The effect of midazolam premedication on mental and psychomotor recovery in рeriatric patients undergoing brief surgical procedures. Anesth. Analg., 89(5):1161-6, 1999 Nov.

28. Verheecke G.: Effects of midazolam--lest we forget: amnesia! Anaesth. Intensive Care., 27(5):538-9, 1999 Oct.

29. Thomas-Anterion C., Koenig O., Navez M., Laurent B.: Midazolam effects on implicit and explicit memory processes in healthy subjects. Psychopharmacology (Berl.), 145(2):139-43. 1999 Jul.

30. Arendt-Nielsen L. & Bjerring P.: Laser indused pain for evalution of local analgesia: A comparison of topical application (EMLA) and local injection (Lidocaine). Anesthesia and Analgesia 67, 115 – 123, 1988.