Медицинское законодательство
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 31 мая 2000 г. N 193
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ РАБОТЫ ПО СОЗДАНИЮ
РЕГИОНАЛЬНОЙ СЕТИ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГИСТРА
БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
В целях обеспечения своевременного выполнения Федеральной
целевой программы "Сахарный диабет" в части создания
Государственного и территориальных регистров больных сахарным
диабетом приказываю:
1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов
Российской Федерации:
1.1. Принять меры по завершению создания в 2000 - 2001 гг.
региональных регистров больных сахарным диабетом (далее -
Региональный регистр) в территориях согласно Приложению 1.
1.2. Привести оснащение АСУ или ИАЦ, в структуре которых
создан (создается) Региональный регистр, в соответствие с
"Рекомендуемыми параметрами компьютерной техники Регионального
регистра сахарного диабета" (Приложение 2).
1.3. Назначить руководителей Региональных регистров, возложив
на них персональную ответственность за их функционирование.
1.4. Информацию о созданных Региональных регистрах
представлять в Федеральный диабетологический центр Минздрава
России по временной форме согласно Приложению 3.
1.5. Направить руководителей Региональных регистров,
создаваемых в 2000 - 2001 гг., в Федеральный диабетологический
центр Минздрава России для получения программного обеспечения
Государственного регистра.
1.6. Отчет по результатам анализа базы данных Регионального
регистра по форме приложения 1 "Программного обеспечения регистра
диабета" представлять ежегодно к 1 марта в Федеральный
диабетологический центр Минздрава России (отдел Государственного
регистра).
2. Директору Федерального диабетологического центра Минздрава
России Дедову И.И.:
2.1. Обеспечить обучение специалистов региональной сети
Государственного регистра, в т.ч. и посредством проведения
выездных циклов.
2.2. Отчет о деятельности Государственного регистра и его
региональной сети представлять Департаменту развития и экономики
здравоохранения ежегодно к 1 апреля.
3. Департаменту развития и экономики здравоохранения повысить
эффективность методической работы и усилить контроль за ходом
создания Региональных регистров больных сахарным диабетом и
функционированием Государственного регистра.
4. Утвердить "Карту регистрации и наблюдения больного сахарным
диабетом" Государственного регистра больных сахарным диабетом
(форма N 40-99).
5. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на
первого заместителя министра здравоохранения Российской Федерации
Вялкова А.И.
Министр здравоохранения
Российской Федерации
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
Приложение 1
к Приказу Минздрава России
от 31 мая 2000 г. N 193
ПЕРЕЧЕНЬ
СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, В КОТОРЫХ ПЛАНИРУЕТСЯ
СОЗДАНИЕ РЕГИОНАЛЬНОГО РЕГИСТРА БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ
ДИАБЕТОМ В 2000 - 2001 ГОДУ
Республика Адыгея, Брянская область
Республика Бурятия, Калининградская область
Ингушская Республика, Камчатская область
Кабардино - Балкарская Республика, Кемеровская область
Республика Калмыкия, Курганская область
Карачаево - Черкесская Республика, Курская область
Республика Марий Эл, Липецкая область
Республика Мордовия, Магаданская область
Республика Саха, Омская область
Республика Тыва, Пензенская область
Удмуртская Республика, Псковская область
Чувашская Республика, Ростовская область
Республика Хакасия, Сахалинская область
Краснодарский край, Тамбовская область
Приморский край, Тульская область
Ставропольский край, Ульяновская область
Хабаровский край, Читинская область
Амурская область, Ярославская область
Белгородская область, Еврейская автономная область
Руководитель Департамента
развития и экономики
здравоохранения
Р.А.ХАЛЬФИН
Приложение 2
к Приказу Минздрава России
от 31 мая 2000 г. N 193
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПАРАМЕТРЫ
КОМПЬЮТЕРНОЙ ТЕХНИКИ РЕГИОНАЛЬНОГО РЕГИСТРА
САХАРНОГО ДИАБЕТА
1. Процессор Pentium II.
2. 64-128 MB оперативной памяти.
3. 500 MB свободной памяти на жестком диске.
4. Дисковод CD.
5. Сетевая карта.
6. Графический адаптер VGA или SVGA.
7. MS WINDOWS 95.
Руководитель Департамента
развития и экономики
здравоохранения
Р.А.ХАЛЬФИН
Приложение 3
к Приказу Минздрава России
от 31 мая 2000 г. N 193
ВРЕМЕННАЯ ФОРМА ИНФОРМАЦИИ
О СОЗДАНИИ РЕГИОНАЛЬНОГО РЕГИСТРА САХАРНОГО ДИАБЕТА
1. _______________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
2. Дата создания _________________________________________________
3. Ф.И.О. руководителя Регионального регистра (полностью) ________
__________________________________________________________________
4. Прошел обучение в ФЭЦ - да, нет (нужное подчеркнуть)
5. База размещения Регионального регистра ________________________
6. Почтовый адрес ________________________________________________
7. Телефон ___________ факс _____________ e-mail _________________
8. Сведения о наличии технических средств в соответствии с
рекомендованными характеристиками ________________________________
Руководитель Департамента
развития и экономики
здравоохранения
Р.А.ХАЛЬФИН
Приложение 4
к Приказу Минздрава России
от 31 мая 2000 г. N 193
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Медицинская документация
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Форма N 40-99
____________________________
(наименование учреждения)
Государственный регистр больных сахарным диабетом
КАРТА
РЕГИСТРАЦИИ И НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
(нужное обвести)
РАЗДЕЛ 0.
+------------+------------------+--------------+-----------------+
|1. Код формы|2. ДАТА заполнения|3. КОД учреж- |4. Дополнительный|
| | карты |дения по ОКПО | КОД |
+------------+------------------+--------------+-----------------+
| 40-99 | | | |
+------------+------------------+--------------+-----------------+
РАЗДЕЛ 1. ИДЕНТИФИКАЦИЯ
+----------------------------------------------------------------+
|1. Номер в регистре ____________________________________________|
|2. Фамилия _____________________________________________________|
|3. Имя _________________________________________________________|
|4. Отчество ____________________________________________________|
|5. Пол больного: 1 - мужчина; 2 - женщина ______________________|
|6. Дата рождения (число, месяц, год) ___________________________|
+----------------------------------------------------------------+
РАЗДЕЛ 2. АДРЕС И МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА
+----------------------------------------------------------------+
|1. Почтовый индекс ____________________ Телефон ________________|
|2. Республика (край, область) __________________________________|
|3. Населенный пункт ____________________________________________|
|4. Район (округ) _______________________________________________|
|5. Улица ___________ дом ________ корпус _______ квартира ______|
+----------------------------------------------------------------+
РАЗДЕЛ 3. СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ
И ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА
+----------------------------------------------------------------+
|1. Год установления диагноза: 19__ г., 20__ г. |
|2. Год начала инсулинотерапии: 19__ г., 20__ г. |
|3. Тип диабета: 1 - 1 тип СД; 4 - другие типы диабета; |
| 2 - 2 тип СД; 5 - нарушенная толерантность |
| 3 - диабет к глюкозе (НТГ) |
| беременных; |
|4. Рост (в см) ____ (п. п. 4 и 5 заполняются со слов больного) |
|5. Вес (в кг) _____________ 6. АД _____/______ мм рт. ст. |
|7. Диета: 1 - нет, 2 - да, 8. Самоконтроль: 1 - нет, 2 - да|
| 3 - не регулярно |
|9. Название сахароснижающих таблеток и их количество в день,|
| получаемых больным в момент заполнения карты: |
|а) ____________________________________ _________ таб./сутки |
|б) ____________________________________ _________ таб./сутки |
|в) ____________________________________ _________ таб./сутки |
| (ингибиторы глюкозооксидазы и др.) |
| |
|10. Название получаемых инсулинов и их суммарная доза за сутки в|
| момент заполнения карты: |
|а) ______________________________________________ ЕД/сутки |
|б) ______________________________________________ ЕД/сутки |
|в) ______________________________________________ ЕД/сутки |
|г) ______________________________________________ ЕД/сутки |
| |
|11. Последние лабораторные данные: |
| |
|НвА1 ___ % Креатинин ________ мкмоль/л Общ. |
|НвА1с __ % Микроальбуминурия: 1 - нет холестерин ______ ммоль/л|
| 2 - да Альфа - |
| Протеинурия ___________ г/л холестерин ______ ммоль/л|
| Триглицериды ____ ммоль/л|
+----------------------------------------------------------------+
РАЗДЕЛ 4. ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
+--------------------------------------------+-------------------+
| 1. ВИД ОСЛОЖНЕНИЯ |2. Год установления|
| | осложнения |
+--------------------------------------------+-------------------+
|1. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА: 1 - нет, 2 - кетоаци-|19__ г. 20__ г. |
| дотическая, 3 - гиперосмолярная, | |
| 4 - лактацидотическая, 9 - нет сведений | |
+--------------------------------------------+-------------------+
|2. ЗАДЕРЖКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ у детей |19__ г. 20__ г. |
| 1 - нет, 2 - да | |
+--------------------------------------------+-------------------+
|3. ХАЙРОПАТИЯ: 1 - нет, 2 - да |19__ г. 20__ г. |
+--------------------------------------------+-------------------+
|4. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КАТАРАКТА: 1 - нет, 2 - да,|19__ г. 20__ г. |
| 3 - отсутствие зрения на один или оба | |
| глаза вследствие катаракты, 9 - нет | |
| сведений | |
+--------------------------------------------+-------------------+
|5. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ: 1 - нет, |19__ г. 20__ г. |
| 2 - непролиферативная стадия, | |
| 3 - препролиферативная стадия, | |
| 4 - пролиферативная стадия, | |
| 5 - слепота на один или оба глаза | |
| вследствие ретинопатии, 9 - нет сведений | |
+--------------------------------------------+-------------------+
|6. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ: 1 - нет, |19__ г. 20__ г. |
| 2 - да, 3 - диализ, 4 - трансплантация | |
| почки, 9 - нет сведений | |
+--------------------------------------------+-------------------+
|7. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СЕНСОРНАЯ НЕЙРОПАТИЯ: |19__ г. 20__ г. |
| 1 - нет, 2 - да, 9 - нет сведений | |
+--------------------------------------------+-------------------+
|8. АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ: 1 - нет, 2 - да, |19__ г. 20__ г. |
| 9 - нет сведений | |
+--------------------------------------------+-------------------+
|9. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ МАКРОАНГИОПАТИЯ НИЖНИХ |19__ г. 20__ г. |
| КОНЕЧНОСТЕЙ: 1 - нет, 2 - да, | |
| 9 - нет сведений | |
+--------------------------------------------+-------------------+
|10. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА: 1 - нет, |19__ г. 20__ г. |
| 2 - ишемическая, 3 - нейропатическая, |19__ г. 20__ г. |
| 4 - смешанная, 5 - без изъявления, |19__ г. 20__ г. |
| 6 - с изъявлением, 7 - ампутация |19__ г. 20__ г. |
| (в пределах стопы, но не более одного | |
| пальца), 8 - ампутация (на уровне | |
| голени и выше), 9 - нет сведений | |
+--------------------------------------------+-------------------+
|11. СТЕНОКАРДИЯ: 1 - нет, 2 - напряжения, |19__ г. 20__ г. |
| 3 - покоя, 9 - нет сведений | |
+--------------------------------------------+-------------------+
|12. ИНФАРКТ МИОКАРДА: 1 - нет, 2 - да, |19__ г. 20__ г. |
| 3 - повторный, 9 - нет сведений | |
+--------------------------------------------+-------------------+
|13. НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ: |19__ г. 20__ г. |
| 1 - нет, 2 - да, 3 - транзиторное, | |
| 4 - с нарушением двигательных функций, | |
| 9 - нет сведений | |
+--------------------------------------------+-------------------+
|14. ГИПЕРТОНИЯ: 1 - нет, 2 - да, |19__ г. 20__ г. |
| 9 - нет сведений | |
+--------------------------------------------+-------------------+
Примечание. Развитие осложнений должно быть связано с сахарным
диабетом.
РАЗДЕЛ 5. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
+----------------------------------------------------------------+
|1. Число дней нетрудоспособности за последние 12 месяцев на |
|момент заполнения карты: |
| |
|1. Стационарное лечение ____ дней/12 мес. 2. Амбулаторное |
|лечение ____ дней/12 мес. |
| |
|2. Гипогликемии _______ (число/12 мес.) Кетоацидоз _________ |
| (число/12 мес.)|
+----------------------------------------------------------------+
РАЗДЕЛ 6. ИНВАЛИДНОСТЬ
+----------------------------------------------------------------+
|1. Год установления инвалидности: |
|2. Инвалидность: 1 - нет инвалидности, 2 - инвалид детства, |
| 3 - первая группа, 4 - вторая группа, |
| 5 - третья группа, 9 - нет сведений |
| |
|3. Причина инвалидности: 1 - сахарный диабет, 5 - нефропатия, |
| 2 - инфаркт миокарда, 6 - ампутация |
| 3 - инсульт, конечности, |
| 4 - отсутствие 7 - иные |
| зрения, сосудистые |
| заболевания, |
| 8 - другие |
| заболевания |
+----------------------------------------------------------------+
РАЗДЕЛ 7. СВЕДЕНИЯ О БЕРЕМЕННОСТИ
+----------------------------------------------------------------+
|1. Беременность в год регистрации или наблюдения и ее исход: |
| 1 - нет, 2 - беременна в настоящий момент, 3 - нормальные |
| роды, 4 - прервана, 5 - самопроизвольный аборт, |
| 6 - недоношенность, 7 - перинатальная смерть, 8 - врожденные |
| пороки у ребенка |
+----------------------------------------------------------------+
ВРАЧ _______________________ / ____________ / тел. _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Медицинское законодательство
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 31 мая 2000 г. N 193
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ РАБОТЫ ПО СОЗДАНИЮ
РЕГИОНАЛЬНОЙ СЕТИ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГИСТРА
БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
В целях обеспечения своевременного выполнения Федеральной
целевой программы "Сахарный диабет" в части создания
Государственного и территориальных регистров больных сахарным
диабетом приказываю:
1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов
Российской Федерации:
1.1. Принять меры по завершению создания в 2000 - 2001 гг.
региональных регистров больных сахарным диабетом (далее -
Региональный регистр) в территориях согласно Приложению 1.
1.2. Привести оснащение АСУ или ИАЦ, в структуре которых
создан (создается) Региональный регистр, в соответствие с
"Рекомендуемыми параметрами компьютерной техники Регионального
регистра сахарного диабета" (Приложение 2).
1.3. Назначить руководителей Региональных регистров, возложив
на них персональную ответственность за их функционирование.
1.4. Информацию о созданных Региональных регистрах
представлять в Федеральный диабетологический центр Минздрава
России по временной форме согласно Приложению 3.
1.5. Направить руководителей Региональных регистров,
создаваемых в 2000 - 2001 гг., в Федеральный диабетологический
центр Минздрава России для получения программного обеспечения
Государственного регистра.
1.6. Отчет по результатам анализа базы данных Регионального
регистра по форме приложения 1 "Программного обеспечения регистра
диабета" представлять ежегодно к 1 марта в Федеральный
диабетологический центр Минздрава России (отдел Государственного
регистра).
2. Директору Федерального диабетологического центра Минздрава
России Дедову И.И.:
2.1. Обеспечить обучение специалистов региональной сети
Государственного регистра, в т.ч. и посредством проведения
выездных циклов.
2.2. Отчет о деятельности Государственного регистра и его
региональной сети представлять Департаменту развития и экономики
здравоохранения ежегодно к 1 апреля.
3. Департаменту развития и экономики здравоохранения повысить
эффективность методической работы и усилить контроль за ходом
создания Региональных регистров больных сахарным диабетом и
функционированием Государственного регистра.
4. Утвердить "Карту регистрации и наблюдения больного сахарным
диабетом" Государственного регистра больных сахарным диабетом
(форма N 40-99).
5. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на
первого заместителя министра здравоохранения Российской Федерации
Вялкова А.И.
Министр здравоохранения
Российской Федерации
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
Приложение 1
к Приказу Минздрава России
от 31 мая 2000 г. N 193
ПЕРЕЧЕНЬ
СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, В КОТОРЫХ ПЛАНИРУЕТСЯ
СОЗДАНИЕ РЕГИОНАЛЬНОГО РЕГИСТРА БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ
ДИАБЕТОМ В 2000 - 2001 ГОДУ
Республика Адыгея, Брянская область
Республика Бурятия, Калининградская область
Ингушская Республика, Камчатская область
Кабардино - Балкарская Республика, Кемеровская область
Республика Калмыкия, Курганская область
Карачаево - Черкесская Республика, Курская область
Республика Марий Эл, Липецкая область
Республика Мордовия, Магаданская область
Республика Саха, Омская область
Республика Тыва, Пензенская область
Удмуртская Республика, Псковская область
Чувашская Республика, Ростовская область
Республика Хакасия, Сахалинская область
Краснодарский край, Тамбовская область
Приморский край, Тульская область
Ставропольский край, Ульяновская область
Хабаровский край, Читинская область
Амурская область, Ярославская область
Белгородская область, Еврейская автономная область
Руководитель Департамента
развития и экономики
здравоохранения
Р.А.ХАЛЬФИН
Приложение 2
к Приказу Минздрава России
от 31 мая 2000 г. N 193
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПАРАМЕТРЫ
КОМПЬЮТЕРНОЙ ТЕХНИКИ РЕГИОНАЛЬНОГО РЕГИСТРА
САХАРНОГО ДИАБЕТА
1. Процессор Pentium II.
2. 64-128 MB оперативной памяти.
3. 500 MB свободной памяти на жестком диске.
4. Дисковод CD.
5. Сетевая карта.
6. Графический адаптер VGA или SVGA.
7. MS WINDOWS 95.
Руководитель Департамента
развития и экономики
здравоохранения
Р.А.ХАЛЬФИН
Приложение 3
к Приказу Минздрава России
от 31 мая 2000 г. N 193
ВРЕМЕННАЯ ФОРМА ИНФОРМАЦИИ
О СОЗДАНИИ РЕГИОНАЛЬНОГО РЕГИСТРА САХАРНОГО ДИАБЕТА
1. _______________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
2. Дата создания _________________________________________________
3. Ф.И.О. руководителя Регионального регистра (полностью) ________
__________________________________________________________________
4. Прошел обучение в ФЭЦ - да, нет (нужное подчеркнуть)
5. База размещения Регионального регистра ________________________
6. Почтовый адрес ________________________________________________
7. Телефон ___________ факс _____________ e-mail _________________
8. Сведения о наличии технических средств в соответствии с
рекомендованными характеристиками ________________________________
Руководитель Департамента
развития и экономики
здравоохранения
Р.А.ХАЛЬФИН
Приложение 4
к Приказу Минздрава России
от 31 мая 2000 г. N 193
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Медицинская документация
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Форма N 40-99
____________________________
(наименование учреждения)
Государственный регистр больных сахарным диабетом
КАРТА
РЕГИСТРАЦИИ И НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
(нужное обвести)
РАЗДЕЛ 0.
+------------+------------------+--------------+-----------------+
|1. Код формы|2. ДАТА заполнения|3. КОД учреж- |4. Дополнительный|
| | карты |дения по ОКПО | КОД |
+------------+------------------+--------------+-----------------+
| 40-99 | | | |
+------------+------------------+--------------+-----------------+
РАЗДЕЛ 1. ИДЕНТИФИКАЦИЯ
+----------------------------------------------------------------+
|1. Номер в регистре ____________________________________________|
|2. Фамилия _____________________________________________________|
|3. Имя _________________________________________________________|
|4. Отчество ____________________________________________________|
|5. Пол больного: 1 - мужчина; 2 - женщина ______________________|
|6. Дата рождения (число, месяц, год) ___________________________|
+----------------------------------------------------------------+
РАЗДЕЛ 2. АДРЕС И МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА
+----------------------------------------------------------------+
|1. Почтовый индекс ____________________ Телефон ________________|
|2. Республика (край, область) __________________________________|
|3. Населенный пункт ____________________________________________|
|4. Район (округ) _______________________________________________|
|5. Улица ___________ дом ________ корпус _______ квартира ______|
+----------------------------------------------------------------+
РАЗДЕЛ 3. СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ
И ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА
+----------------------------------------------------------------+
|1. Год установления диагноза: 19__ г., 20__ г. |
|2. Год начала инсулинотерапии: 19__ г., 20__ г. |
|3. Тип диабета: 1 - 1 тип СД; 4 - другие типы диабета; |
| 2 - 2 тип СД; 5 - нарушенная толерантность |
| 3 - диабет к глюкозе (НТГ) |
| беременных; |
|4. Рост (в см) ____ (п. п. 4 и 5 заполняются со слов больного) |
|5. Вес (в кг) _____________ 6. АД _____/______ мм рт. ст. |
|7. Диета: 1 - нет, 2 - да, 8. Самоконтроль: 1 - нет, 2 - да|
| 3 - не регулярно |
|9. Название сахароснижающих таблеток и их количество в день,|
| получаемых больным в момент заполнения карты: |
|а) ____________________________________ _________ таб./сутки |
|б) ____________________________________ _________ таб./сутки |
|в) ____________________________________ _________ таб./сутки |
| (ингибиторы глюкозооксидазы и др.) |
| |
|10. Название получаемых инсулинов и их суммарная доза за сутки в|
| момент заполнения карты: |
|а) ______________________________________________ ЕД/сутки |
|б) ______________________________________________ ЕД/сутки |
|в) ______________________________________________ ЕД/сутки |
|г) ______________________________________________ ЕД/сутки |
| |
|11. Последние лабораторные данные: |
| |
|НвА1 ___ % Креатинин ________ мкмоль/л Общ. |
|НвА1с __ % Микроальбуминурия: 1 - нет холестерин ______ ммоль/л|
| 2 - да Альфа - |
| Протеинурия ___________ г/л холестерин ______ ммоль/л|
| Триглицериды ____ ммоль/л|
+----------------------------------------------------------------+
РАЗДЕЛ 4. ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
+--------------------------------------------+-------------------+
| 1. ВИД ОСЛОЖНЕНИЯ |2. Год установления|
| | осложнения |
+--------------------------------------------+-------------------+
|1. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА: 1 - нет, 2 - кетоаци-|19__ г. 20__ г. |
| дотическая, 3 - гиперосмолярная, | |
| 4 - лактацидотическая, 9 - нет сведений | |
+--------------------------------------------+-------------------+
|2. ЗАДЕРЖКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ у детей |19__ г. 20__ г. |
| 1 - нет, 2 - да | |
+--------------------------------------------+-------------------+
|3. ХАЙРОПАТИЯ: 1 - нет, 2 - да |19__ г. 20__ г. |
+--------------------------------------------+-------------------+
|4. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КАТАРАКТА: 1 - нет, 2 - да,|19__ г. 20__ г. |
| 3 - отсутствие зрения на один или оба | |
| глаза вследствие катаракты, 9 - нет | |
| сведений | |
+--------------------------------------------+-------------------+
|5. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ: 1 - нет, |19__ г. 20__ г. |
| 2 - непролиферативная стадия, | |
| 3 - препролиферативная стадия, | |
| 4 - пролиферативная стадия, | |
| 5 - слепота на один или оба глаза | |
| вследствие ретинопатии, 9 - нет сведений | |
+--------------------------------------------+-------------------+
|6. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ: 1 - нет, |19__ г. 20__ г. |
| 2 - да, 3 - диализ, 4 - трансплантация | |
| почки, 9 - нет сведений | |
+--------------------------------------------+-------------------+
|7. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СЕНСОРНАЯ НЕЙРОПАТИЯ: |19__ г. 20__ г. |
| 1 - нет, 2 - да, 9 - нет сведений | |
+--------------------------------------------+-------------------+
|8. АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ: 1 - нет, 2 - да, |19__ г. 20__ г. |
| 9 - нет сведений | |
+--------------------------------------------+-------------------+
|9. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ МАКРОАНГИОПАТИЯ НИЖНИХ |19__ г. 20__ г. |
| КОНЕЧНОСТЕЙ: 1 - нет, 2 - да, | |
| 9 - нет сведений | |
+--------------------------------------------+-------------------+
|10. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА: 1 - нет, |19__ г. 20__ г. |
| 2 - ишемическая, 3 - нейропатическая, |19__ г. 20__ г. |
| 4 - смешанная, 5 - без изъявления, |19__ г. 20__ г. |
| 6 - с изъявлением, 7 - ампутация |19__ г. 20__ г. |
| (в пределах стопы, но не более одного | |
| пальца), 8 - ампутация (на уровне | |
| голени и выше), 9 - нет сведений | |
+--------------------------------------------+-------------------+
|11. СТЕНОКАРДИЯ: 1 - нет, 2 - напряжения, |19__ г. 20__ г. |
| 3 - покоя, 9 - нет сведений | |
+--------------------------------------------+-------------------+
|12. ИНФАРКТ МИОКАРДА: 1 - нет, 2 - да, |19__ г. 20__ г. |
| 3 - повторный, 9 - нет сведений | |
+--------------------------------------------+-------------------+
|13. НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ: |19__ г. 20__ г. |
| 1 - нет, 2 - да, 3 - транзиторное, | |
| 4 - с нарушением двигательных функций, | |
| 9 - нет сведений | |
+--------------------------------------------+-------------------+
|14. ГИПЕРТОНИЯ: 1 - нет, 2 - да, |19__ г. 20__ г. |
| 9 - нет сведений | |
+--------------------------------------------+-------------------+
Примечание. Развитие осложнений должно быть связано с сахарным
диабетом.
РАЗДЕЛ 5. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
+----------------------------------------------------------------+
|1. Число дней нетрудоспособности за последние 12 месяцев на |
|момент заполнения карты: |
| |
|1. Стационарное лечение ____ дней/12 мес. 2. Амбулаторное |
|лечение ____ дней/12 мес. |
| |
|2. Гипогликемии _______ (число/12 мес.) Кетоацидоз _________ |
| (число/12 мес.)|
+----------------------------------------------------------------+
РАЗДЕЛ 6. ИНВАЛИДНОСТЬ
+----------------------------------------------------------------+
|1. Год установления инвалидности: |
|2. Инвалидность: 1 - нет инвалидности, 2 - инвалид детства, |
| 3 - первая группа, 4 - вторая группа, |
| 5 - третья группа, 9 - нет сведений |
| |
|3. Причина инвалидности: 1 - сахарный диабет, 5 - нефропатия, |
| 2 - инфаркт миокарда, 6 - ампутация |
| 3 - инсульт, конечности, |
| 4 - отсутствие 7 - иные |
| зрения, сосудистые |
| заболевания, |
| 8 - другие |
| заболевания |
+----------------------------------------------------------------+
РАЗДЕЛ 7. СВЕДЕНИЯ О БЕРЕМЕННОСТИ
+----------------------------------------------------------------+
|1. Беременность в год регистрации или наблюдения и ее исход: |
| 1 - нет, 2 - беременна в настоящий момент, 3 - нормальные |
| роды, 4 - прервана, 5 - самопроизвольный аборт, |
| 6 - недоношенность, 7 - перинатальная смерть, 8 - врожденные |
| пороки у ребенка |
+----------------------------------------------------------------+
ВРАЧ _______________________ / ____________ / тел. _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
