Медицинское законодательство
1. Туберкулез органов дыхания
Среди больных туберкулезом органов дыхания детей и подростков
выделяются следующие категории:
171. Больные с "малыми" формами туберкулеза внутригрудных
лимфатических узлов, с туберкулезом внутригрудных лимфатических
узлов в фазе кальцинации при сохранении активности, больные с
туберкулезным плевритом.
1.2. Больные с неосложненными формами первичного туберкулеза,
с ограниченным процессом без деструкции и бактериовыделения.
1.3. Больные с ограниченными деструктивными процессами
(поражение до двух сегментов) или с распространенными процессами
без деструкции с бактериовыделением.
1.4. Больные с осложненными формами первичного туберкулеза,
либо с поражением более двух групп внутригрудных лимфатических
узлов, с распространенными деструктивными процессами (двусторонний
распад легочной ткани, множественные деструкции в одном легком,
казеозная пневмония) и бактериовыделением, больные с милиарным
туберкулезом.
Выделение категорий для впервые диагностированных больных,
больных с обострениями и рецидивами туберкулеза и больных с
хроническими формами туберкулеза аналогично, но при выборе режима
химиотерапии следует учитывать большую степень вероятности наличия
у больных с рецидивами и хроническими формами лекарственной
устойчивости МБТ и худшей переносимости противотуберкулезных
препаратов.
Обследование больных проводится до начала лечения в полном
объеме (см. Часть 1), включая бронхоскопию (по показаниям) для
категорий 1.2, 1.3, 1.4; в ходе лечения применяются следующие
комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ) проводится
ежемесячно при лечении больных категорий 1.2, 1.3, 1.4,
при лечении больных категории 1.1 - 1 раз в два месяца;
МБТ исследование мокроты, промывных вод бронхов на МБТ с
определением чувствительности выделенных культур к
антибактериальным препаратам; проводится ежемесячно при
лечении больных категорий 1.2, 1.3, 1.4, при лечении
больных категории 1.1 - 1 раз в два месяца;
К1- рентгенотомографическое обследование; проводится 1 раз в
два месяца при лечении больных всех категорий;
К2- УЗИ, компьютерная томография, ЯМР, радионуклидные
исследования; проводятся по показаниям;
К3- спирография (желательно с определением петли поток-объем),
КЩБ, ЭКГ; проводятся по показаниям;
К4- бронхоскопическое обследование; проводится по показаниям;
К5- исследование мокроты на неспецифическую флору, грибы;
проводятся по показаниям;
К6- белок крови и его фракции, креатинин и мочевина крови;
проводятся по показаниям;
К7- комплексная туберкулинодиагностика; проводится по
завершении каждого этапа лечения.
В интенсивной фазе лечения больных категорий 1.2, 1.3, 1.4
целесообразно выделить два этапа:
1 этап.: Длительность - 8 недель.
Место лечения - стационар, для категории больных 1.2 возможно
лечение в дневном стационаре.
Химиотерапия: основные режимы: категория 1.4 HRSZ, HRS, HZS
категория 1.3, категория 1.2 - HRS, HZS
альтернативные режимы: категория 1.4 - HPa/EaKZ, HPa/EaK,
категория 1.3, категория 1.2 - HPa/EaK
По окончании первого этапа должно быть достигнуто:
- у больных категории 1.2 - нормализация состояния,
рассасывание воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), а так же определена необходимость и
возможность хирургического вмешательства.
- у больных категории 1.3 - нормализация состояния,
прекращение бактериовыделения в 90% случаев, ликвидация деструкции
в 75% случаев, рассасывания воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), а так же определена необходимость и
возможность хирургического вмешательства.
- у больных категории 1.4 - снятие выраженной интоксикации,
достижение олигобациллярности.
2 этап.: Длительность - 8 недель.
Место лечения - стационар у больных категории 1.4; стационар
или дневной стационар у больных категории 1.3, дневной стационар,
санаторий или амбулаторно - у больных категорий 1.2.
Химиотерапия: основные режимы: категория 1.4 HZS/Е
категория 1.3, категория 1.2 - HRS, HZS
альтернативные режимы: категория 1.4 - HPa/EaZ, HPa/EaE,
HPa/Ea
категория 1.3 - HPa/EaE HPa/EaZ
категория 1.2 - HPa/EaE, HPa/Ea.
По окончании второго этапа должно быть достигнуто:
- у больных категории 1.2 - рассасывание воспалительных
изменений (определяемое рентгенологически), восстановление
функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой
системы, а так же закончена подготовка к хирургическому
вмешательству у показанных больных.
- у больных категории 1.3 - прекращение бактериовыделения в
100% случаев, ликвидация деструкции в 90% случаев, рассасывание
воспалительных изменений (определяемое рентгенологически),
восстановление функциональных возможностей дыхательной и
сердечно-сосудистой системы у 50% больных, а так же закончена
подготовка к хирургическому вмешательству у показанных больных.
- у больных категории 1.4 - нормализация состояния,
прекращение бактериовыделения в 90% случаев, ликвидация деструкции
в 45% случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), а так же определена необходимость и
возможность хирургического вмешательства.
Интенсивная фаза лечения больных категории 1.1 проводится в
один этап:
Длительность - 4 недели.
Место лечения - стационар (для больных туберкулезным
плевритом), дневной стационар, амбулаторно.
Химиотерапия: основные режимы: - HRS, HZS, альтернативные
режимы - HPa/EaK/.
По окончании этапа должно быть достигнуто: рассасывание
воспалительных изменений (определяемое рентгенологически),
восстановление функциональных возможностей дыхательной и
сосудистой систем.
В фазе продолжения лечения больных категории 1.4 целесообразно
выделить два этапа:
1 этап: Длительность - 8 недель.
Место лечения - стационар, дневной стационар, санаторий,
амбулаторное лечение.
Химиотерапия: основные режимы: HZE, HZ, альтернативные режимы
- HPa/EaZ, HPa/EaE.
По окончании первого этапа должно быть достигнуто: прекращение
бактериовыделения в 100% случаев, ликвидация деструкции в 95%
случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), восстановление функциональных возможностей
дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 90% больных, а так же
проведена подготовка к хирургическому вмешательству у показанных
больных.
2 этап: Длительность 12 недель.
Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторное
лечение.
Химиотерапия: основной режим: HZ, альтернативные режимы:
HPa/Ea.
По окончании второго этапа должны быть достигнуты: ликвидация
деструкции в 100% случаев, рассасывание воспалительных изменений
(определяемое рентгенологически), восстановление функциональных
возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Фаза продолжения лечения больных категории 1.1, 1.2, 1.3
проводится в один этап:
Длительность - 16 недель.
Место лечения - дневной стационар (первые 8 недель), затем
санаторий, амбулаторно.
Химиотерапия: основные режимы: HZ, HE, альтернативные режимы:
HPa/Ea
По окончании второго этапа должно быть достигнуто :
- у больных категории 1.3 - ликвидация деструкции в 100%
случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), восстановление функциональных возможностей
дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 85% больных,
формирование минимальных остаточных изменений в пораженном органе.
- у больных категории 1.2 - восстановление функциональных
возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 85%
больных, формирование минимальных остаточных изменений в
пораженном органе.
- у больных категории 1.1 - рассасывание воспалительных
изменений (определяемое рентгенологически), восстановление
функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой
системы у 85% больных.
2. Туберкулез суставов
Туберкулез костей и суставов у детей - тяжелое калечащее
заболевание, что обусловлено неизбежным развитием сопутствующих
грубых анатомо-функциональных и трофических нарушений в скелете
ребенка (деформации, контрактуры, укорочения конечностей,
неврологические расстройства), которые прогрессируют с возрастом
даже при излеченном (затихшем) туберкулезе. Данное обстоятельство
обусловило введение категории лиц с осложненным неактивным
(затихшим) процессом и последствиями туберкулеза (ортопедическими,
неврологическими), требующими лечения.
Среди больных ТС детей и подростков выделяются следующие
категории:
2.1. ТС активный (впервые выявленный, обострение, рецидив,
хронически текущий):
2.1.1. ТС активный неосложненный;
2.1.2. ТС активный осложненный (абсцессы,свищи, деформации,
контрактуры).
2.2. ТС неактивный (затихший) осложненный (деформации,
контрактуры) и последствия ТС, в т.ч. после хирургического
лечения.
Хирургическое лечения является ведущим методом лечения детей,
больных туберкулезом костей и суставов. Сроки оперативных
вмешательств должны максимально приближаться к моменту диагностики
заболевания и не превышать 1,5-2 мес. При полиорганном поражении с
осложненным течением инфекции сроки оперативного лечения
определяются индивидуально. Хирургическое лечение проводится в
комплексе с этиотропной химиотерапией, режим которой определяется
активностью туберкулезного процесса независимо от клинической
формы. Химиотерапию начинают по установлении диагноза и продолжают
в послеоперационном периоде. Тактика послеоперационного
ортопедического и функционального лечения зависит от клинической
формы заболевания и характера оперативного вмешательства.
Хирургическое лечение проводится в специализированном детском
хирургическом стационаре - клинике СПбНИИ фтизиопульмонологии или
Республиканском санатории "Кирицы" Рязанской области.
Общеклиническое и лабораторное обследование проводится в
соответствии с разработанной программой обследования
фтизиатрических больных. Стандартные методы специального
обследования проводятся с учетом клинической формы заболевания и
характера осложнений.
Цель хирургического лечения ТС:
- удалить очаги туберкулезного воспаления;
- восстановить нарушенные анатомо-функциональные возможности
сустава;
- предупредить развитие отдаленных ортопедических последствий;
- устранить или снизить тяжесть развившихся последствий ТС.
Виды хирургических операций:
1. Радикальные операции при оститах мелких и плоских костей
(категории 2.1.1 и 2.1.2.).
2. Радикально-восстановительные операции при сохранении
нормальных внутрисуставных соотношений (категории 2.1.1 и 2.1.2):
2.1 внесуставная некрэктомия с алло/ауто костной пластикой;
2.2 внутрисуставная некрэктомия с алло/аутопластикой,
синовэктомия.
3. Радикально-реконструктивные операции при грубых
анатомофункциональных нарушениях сустава (категории 2.1.2; 2.2):
3.1 внутрисуставная некрэктомия с алло/аутопластикой,
синовэктомия, корригирующая остеотомия с металлоостеосинтезом;
3.2 артропластика с реконструкцией суставных элементов в том
числе с остеотомией и металлоостеосинтезом.
4. Радикально-стабилизирующие операции (резекции) при
тотальном разрушении элементов сустава, только у детей старше 12
лет (категории 2.1.2; 2.2).
5. Корригирующие и лечебно-вспомогательные операции как
самостоятельные вмешательства при ортопедических осложнениях и
последствиях ТС (категории 2.2):
5.1 остеотомии (разные варианты) с металлоостеосинтезом;
5.2 дистракционный эпифизеолиз;
5.3 артролиз, капсулотомия, мио-тенотомия.
6. Субтотальная синовэктомия при первичных артритах
(синовитах), выполняется крайне редко, исключительно у детей
старше 12 лет.
Обследование больных при поступлении в стационар проводится в
полном объеме; обследование в процессе лечения ведется следующими
комплексами:
ОКО общеклиническое обследование - 1 раз в 4 недели для всех
категорий больных;
ОФО общефтизиатрическое обследование - проводится в полном
объеме для всех категорий больных при выписке из
стационара и при выписке из санатория;
К1- рентгенография обзорная сустава (кости) - при поступлении,
через 2-6-12-18 мес. после операции;
К2- томография состава (кости) - при поступлении, через 4 и 12
мес. после операции;
К3- фистулография (абсцессография) при наличии свища
(абсцесса).
Патогенетическое лечение определяется фазой туберкулезного
процесса, режимом химиотерапии, состоянием больного и течением
болезни.
Схема 1: препараты, стимулирующие остеогенез (остеогенон и
др.) в дозировках, соответствующих возрасту. Режим приема:
ежедневно в течение 10 недель после операции.
Схема 2: местные физиотерапевтические процедуры на сустав в
послеоперационном периоде, оказывающие противовоспалительное
действие, стимулирующие регенерацию костной и хрящевой ткани,
предупреждающие внутрисуставные сращения. 1-я неделя - токи УВЧ
N 5, далее с 14 дня последовательно, с интервалом между
процедурами в 7-10 дней: электрофорез 10% раствором изониазида (N
10-15), 5% раствором хлористого кальция (N 15), 3% раствором
йодистого калия (N 15), раствором лидазы (N 15), парафиновые или
грязевые аппликации.
Схема 3 - лечебная физкультура (пассивная и активная
разработка движений в суставе), массаж.
Местное лечение - пункции абсцессов.
Ортопедический режим:
ОР1 - строгий постельный, постоянная иммобилизация сустава в
гипсовой повязке (кроватке), лонгете.
ОР2 - постельный двигательный без осевой нагрузки на конечность
(пассивная и активная разработка движений в суставе,
иммобилизация на время сна).
ОР3 - свободный двигательный с дозированной по времени осевой
нагрузкой (активная разработка движений, работа на
тренажере, хождение в ходунках, на костылях).
ОР4 - свободный двигательный в гипсовом (съемном) туторе, только
после радикально-стабилизирующих операций.
Лечение больных ТС проводится в 4 этапа (Приложение):
1 этап. Цель - определить степень активности и
распространенности туберкулезного процесса, снизить интоксикацию,
предупредить развитие осложнений, подготовить к оперативному
вмешательству.
Длительность - 6 недель.
Место лечения - стационар (детский костнотуберкулезный
хирургический стационар).
Химиотерапия - режим НR (категория 2.1), режим HZ/HE
(категория 2.2.).
Патогенетическое лечение: в соответствии с фазой
туберкулезного процесса, проводимой химиотерапией.
Местное лечение - пункции при наличии абсцессов.
Ортопедический режим - ОР1 (категория 2.1.), ОРЗ для 2.2.
Обследование в полном объеме для всех категорий.
Критерии эффективности лечения - снижение интоксикации,
стабилизация общего состояния.
2 этап. Цель - при оперативном вмешательстве ликвидировать
костные очаги и осложнения, снизить интоксикацию, нормализовать
общее состояние ребенка, способствовать восстановлению функции
сустава.
Длительность - 8 недель.
Место лечения - детский костнотуберкулезный хирургический
стационар.
Химиотерапия - режим HRS (категория 2.1.), HZ/HE (категория
2.2.).
Патогенетическое лечение: Схемы 1 и 2 для всех, схема 3 после
операций 2.3., 5.3., 6.
Местное лечение - не требуется.
Ортопедический режим - ОР1 (после операций 2.2.; 3.; 4; 5.1 и
5.2.); ОР2 (после операций 1, 2.1, 5.3 и 6).
Обследование: - для всех категорий больных ОКО каждые 4
недели; К1 - на последней неделе этапа.
Критерии эффективности лечения - ликвидация местного
туберкулезного процесса в костях, клинические и рентгенологические
признаки восстановления анатомо-функциональных возможностей
пораженного сустава (кости).
3 этап. Цель - снизить активность туберкулезной инфекции,
восстановить функцию и опороспособность пораженного сустава
(конечности).
Длительность - 24 недели.
Место лечения - хирургический стационар (8 недель),
костнотуберкулезный санаторий (16 недель).
Химиотерапия - режим HRZ - в стационаре и HZ/E - в санатории
(категория 2.1.). Режим HZ/HE только в стационаре (категория
2.2.).
Патогенетическое лечение: Схема 1 и схема 3 - для всех в
стационаре и санатории на весь период лечения.
Местное лечение - не требуется.
Ортопедический режим - ОР3 для всех категорий больных, ОР4 -
после стабилизирующих операций.
Обследование - для всех категорий больных:
ОКО - каждые 4 недели, ОФО - при выписке из стационара и из
санатория, К1 - при выписке из стационара, на 8 и 16-й неделях
санаторного лечения. К2 - на 4-1 неделе стационарного лечения и на
8-й неделе в санатории.
Критерии эффективности лечения - послеоперационное излечение
местного процесса с восстановлением двигательной (опорной) функции
сустава (конечности).
4 этап. Цель - излечение костнотуберкулезного процесса с
восстановлением анатомо-функциональных возможностей сустава
(конечности).
Длительность - 24 недели.
Место лечения - противотуберкулезный диспансер (амбулаторный
прием).
Химиотерапия: режим MtEa (категория 2.1.).
Патогенетическое лечение: Схема 3 после операций 2.2., 3.,
5.3.
Местное лечение: - не требуется.
Ортопедический режим - ОР3 только после операций 2.2., 3, 5.3.
для остальных больных не требуется.
Обследование - для всех категорий больных: ОКО - раз в 3 мес,
ОФО - в полном объеме в начале и конце лечения. К1 - 1 раз в 3
мес.
3. Туберкулез позвоночника
Выделены следующие категории больных туберкулезом позвоночника
(ТП) детей и подростков:
3.1. ТП активный.
3.1.1. ТП активный без неврологических нарушений.
3.1.2. ТП активный с неврологическими нарушениями.
3.2. ТП неактивный (затихший) и его последствия в т.ч. после
хирургического лечения.
3.2.1. ТП неактивный (затихший) и его последствия без
неврологических нарушений (нарастающая деформация, нестабильность
позвоночника, болевой синдром).
3.2.2. ТП неактивный (затихший) и его последствия с
неврологическими нарушениями.
Цель хирургического лечения ТП:
- удалить очаги туберкулезного воспаления (костные очаги,
абсцессы);
- устранить компрессию спинного мозга и его корешков;
- восстановить опорную функцию позвоночника в условиях
максимальной коррекции деформации;
- предупредить развитие отдаленных ортопедических и
неврологических последствий ТП -
- устранить (уменьшить тяжесть) развившихся последствий ТП.
Виды хирургических операций:
1. Радикально-восстановительные: при поражении не более двух
позвонков -
1.1. Некрэктомия или резекция тел позвонков,
1.2. Абсцессотомия, передне-боковой костнопластический
спондилодез, в т.ч. с задней погружной инструментальной фиксацией
(категории 3.1.1 и 3.1.2).
2. Радикально-реконструктивные : при распространенном
поражении (категории 3.1.2, 3.2.1, 3.2.2)-
2.1. Резекция тел позвонков с передне-боковой декомпрессией
спинного мозга, ручная реклинация кифоза, передне-боковой
спондилодез, в т.ч. с внеочаговой задней фиксацией металлическими
устройствами.
2.2. Резекция тел позвонков с передне-боковой декомпрессией,
резекция дуг позвонков с ручной реклинацией и задней
инструментальной коррекцией кифоза, передне-боковой
костнопластический и задний комбинированный (костнопластический и
инструментальный) спондилодез; выполняется при кифозах более 40
градусов по Коббу.
3. Лечебно-вспомогательные операции как самостоятельные при
ортопедических последствиях ТП (категории 3.2.1, 3.2.2):
3.1. Тено-, миотомии, в т.ч. с аппаратами внеочаговой
фиксации.
3.2. Задняя фиксация позвоночника (костнопластическая,
инструментальная).
Обследование в полном объеме проводится при поступлении в
стационар. Обследование в процессе лечения ведется следующими
комплексами:
ОКО - общеклиническое обследование раз в 3 недели для всех
категорий больных.
ОФО - общефтизиатрическое обследование для категории 3.1. в
конце 2 этапа, при выписке из стационара и санатория; для
категории 3.2. - при выписке из стационара и в диспансере.
К1 - рентгенография обзорная позвоночника в двух проекциях -
при поступлении, через 2-6-12-18 мес. после операции (все
категории больных).
К2 - томография позвоночника (боковая) при поступлении, через
4-8-12-18 мес. после операции (все категории больных).
К3 - миелотомография контрастными в-вами (Омнипак 180 или 240)
в возрастной дозировке в категориях 3.1.2. и 3.2.2. при
поступлении и через 2 мес. после операции.
К4 - магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника (при
наличии установки) для всех категорий больных при
поступлении; для категорий 3.1.2. и 3.2.2. - после
удаления металлических конструкций (через 12-18 мес. после
операции).
К5 - неврологическое обследование - в категориях 3.1.1. и
3.2.1.- при поступлении, в первую неделю после операции,
при выписке из стационара; в категориях 3.1.2. и 3.2.2. -
при поступлении и еженедельно на весь период лечения в
стационаре. В санатории - раз в месяц, в диспансере - раз
в 2-3 мес.
Патогенетическое лечение определяется фазой туберкулезного
воспаления, осложнениями ТП, состоянием больного и течением
болезни:
Схема 1 - препараты стимулирующие остеогенез (остеогенон и
др.). Дозировка по возрасту. Режим приема: в течение 10 недель
после операции.
Схема 2 - в послеоперационном периоде местные
физиотерапевтические процедуры на позвоночник. Цель - уменьшить
воспалительные изменения в тканях, стимулировать регенераторные
процессы. Для всех категорий больных с 5 дня после операции - токи
УВЧ N 5. Для категорий 3.1.2. и 3.2.2. с 3 недели - электрофорез с
сосудорасширяющими препаратами (эуфиллин) N 15, лидазой (N 15).
Процедуры чередовать с перерывом 2-3 недели, всего на курс 2-3
процедуры.
Схема 3 - лекарственная терапия только при ТП осложненном
неврологическими нарушениями (категории 3.1.2. и 3.2.2) по
назначению невропатолога со 2-й недели после операции : препараты
- сосудорасширяющие (ксантинол, никотиновая кислота); нейротропные
(церебролизин, пирацетам или ноотропил); нормализующие процессы
микроциркуляции в тканях (трентал или пентиллин, кавинтон).
Схема 4 - массаж, лечебная физкультура для всех категорий
больных в стационаре и санатории, для категорий 3.1.2. и 3.2.2. -
в диспансере. Электростимуляция мышц при наличии соответствующей
службы для категорий 3.1.2. и 3.2.2. на весь период лечения в
стационаре и санатории.
Местное лечение - пункции внутригрудных (забрюшинных)
абсцессов при нарастании неврологических нарушений, при угрозе
образования свища.
Ортопедический режим:
ОР1 - строгий постельный в т.ч. в задней гипсовой (поливиковой)
кроватке.
ОР2 - постельный двигательный без осевой нагрузки на позвоночник
(подготовительный к подъему).
ОР3 - свободный двигательный без корсета с ограниченной по времени
осевой нагрузкой (работа на тренажерах, обучение ходьбе на
тредбане, в ходунках).
Лечение проводится в 4 этапа (Приложение):
1 этап. Цель - определить степень активности и
распространенности туберкулезного процесса, уточнит характер
поражения позвоночника и его осложнения, уменьшить интоксикацию,
подготовить к оперативному вмешательству.
Длительность - 8 недель.
Место лечения - стационар (детский костнотуберкулезный
хирургический стационар).
Химиотерапия - режим HRS (категории 3.1), режим HR/HZ/HE
(категория 3.2.).
Патогенетическое лечение - в соответствие с фазой
туберкулезного воспаления и лечебными мероприятиями для категорий
3.1. и 3.2.
Местное лечение - по показаниям.
Ортопедический режим - ОР1 (категории 3.1. и 3.2.2.). ОР3 -
для остальных.
Контрольное обследование в полном объеме для всех категорий
больных.
Критерии эффективности лечения - снижение интоксикации,
стабилизация общего состояния ребенка.
2 этап. Цель - при оперативном вмешательстве ликвидировать
очаги туберкулезного воспаления в позвоночнике и осложнения ТП,
снизить интоксикацию, предупредить послеоперационные осложнения,
нормализовать общее состояние.
Длительность - 12 недель (категории больных 3.1.1. и 3.2.1) и
18 недель (категории 3.1.2. и 3.2.2)
Место лечения - детский костнотуберкулезный хирургический
стационар.
Химиотерапия - режим HRS/HRZ/E (категория 3.1.), режим HZ/E
(категория 3.2.).
Патогенетическое лечение: схемы 1,2 - для всех. Схемы 2 и 3
для категорий 3.1.2. и 3.2.2.
Местное лечение не требуется.
Ортопедический режим - ОР1 (6 недель), далее ОР2 для категорий
3.1.1. и 3.2.1.; ОР1 - категории 3.1.2. и 3.2.2.
Контрольное обследование - для всех категорий ОКО каждые 3
недели, К1 на 8-й неделе после операции. Для категорий 3.1.2. и
3.2.2. - К2 и К3 на последней неделе 2 этапа, К5 - еженедельно.
Критерии эффективности лечения - ликвидация местного
туберкулезного процесса в позвоночнике, отсутствие либо снижение
выраженности осложнений спондилита, положительная динамика
восстановительных процессов в позвоночнике и спинном мозге.
3 этап. Цель - снизить активность туберкулезной инфекции,
восстановить опорную функцию позвоночника, нормализовать или
улучшить функцию спинного мозга.
Длительность - 36 недель.
Место лечения - детский хирургический стационар (12 недель),
костно туберкулезный санаторий (24 недели) - категории больных
3.1.1. и 3.2.1. Для категорий 3.1.2. и 3.2.2. сроки лечения в
стационаре и санатории могут увеличиваться на 6-10 недель.
Химиотерапия - режим HRZ/E - в стационаре, HZ/E - в санатории
(категория 3.1.). Режим HZ/E только в стационаре (категория
3.2.2.).
Патогенетическое лечение: Схема 1 для всех категорий в
стационаре. Схема 3 для категорий 3.1.2. и 3.2.2. только в
стационаре. Схема 5 для всех категорий на все время лечения.
Местное лечение не требуется.
Ортопедический режим - ОР3 для категорий 3.1.1. и 3.2.1. ОР2-3
для категорий 3.1.2. и 3.2.2.
Контрольное обследование ОКО для всех категорий раз в 3
недели, ОФО перед выпиской из стационара и санатория, К1 и К2 -
перед выпиской из стационара и санатория; К5 для категорий 3.1.2.
и 3.2.2. еженедельно в стационаре, ежемесячно в санатории.
Критерии эффективности лечения - излечение туберкулезного
процесса в позвоночнике с восстановлением его опорной функции,
устранение либо снижение тяжести неврологических осложнений.
4 этап. Цель - излечение (затихание) туберкулезного процесса с
восстановлением (улучшением) функции позвоночника и спинного
мозга.
Длительность - 16 недель.
Место лечения - противотуберкулезный диспансер (амбулаторный
прием).
Химиотерапия - режим MtEa (категория 3.1.).
Патогенетическая терапия: Схема 4 для категорий 3.1.2. и
3.2.2.
Местное лечение не требуется.
Ортопедический режим - ОР3 только для категорий 3.1.2. и
3.2.2.
Контрольное обследование - ОКО для всех категорий раз в 3 мес,
ОФО в начале и конце этапа лечения. К1 и К2 - в середине и конце
этапа лечения. К4 (при наличии установки) в конце этапа лечения.
К5 - раз в 2-3 мес.
Критерии эффективности лечения - отсутствие признаков
активности туберкулезной инфекции, нормализации общего состояния,
полное восстановление либо заметное улучшение функции позвоночника
и спинного мозга.
4. Туберкулез мочевой системы
Туберкулез мочевой системы у детей (ТМС) - редкая локальная
форма туберкулеза; диагностируемая, как правило, на ранней стадии
поражения и требует консервативного комплексного лечения.
Длительность и объем лечения зависит от распространенности
туберкулезного процесса и наличия деструктивных изменений. При ТМС
в сочетании с неспецифическими урологическими заболеваниями
лечение проводится комплексно и одновременно. Ведение больных ТМС
проводится детским фтизиатром совместно со взрослым фтизиоурологом
(детские фтизиоурологи имеются только в СПбНИИФ и санатории
"Кирицы").
Активный ТМС у детей (впервые выявленный, обострение, рецидив)
разделен на следующие категории:
4.1. ТМС недеструктивный- инфильтративная форма (туберкулез
паренхимы почек).
4.2. ТМС ограниченный-деструктивный - туберкулез почечного
сосочка (туберкулезный папиллит).
4.3. ТМС распространенный деструктивный - кавернозный
туберкулез (моно-, поликавернозный, пионефроз в том числе с
поражением мочеточников, мочевого пузыря (очень редко у детей с
поражением мужских половых органов и осложненный хронической
почечной недостаточностью).
Хирургическое лечение детей с ТМС применяется в категории 4.3.
и проводится в том же объеме, что у взрослых.
Химиотерапия - основной вид лечения детей с ТМС. Выбор режима
химиотерапии определяется активностью и распространенностью
туберкулезного процесса, наличием деструктивных изменений в
почках. Достигнуть клинического излечения удается лишь у категорий
4.1 и 4.2; у категории 4.3. на фоне химиотерапии показано
оперативное лечение.
Место лечения: в специализированном детском урологическом
отделении СПбНИИФ (все категории больных), в урологическом
отделении клинического санатория "Кирицы" Рязанской области
(категории 4.1 и 4.2). Допустимо лечение категории 4.1. в детском
отделении противотуберкулезного диспансера с участием
фтизиоуролога.
Патогенетическая терапия определяется фазой туберкулезного
воспаления, режимом химиотерапии, особенностями течения
заболевания. Патогенетическая терапия направлена на снятие
побочных явлений и лучшую переносимость противотуберкулезных
препаратов, на лечение сопутствующей соматической патологии:
Схема 1 - витамины (особенно группы В-В1 и В6), любые
десенсибилизирующие средства, препараты, нормализующие функцию
печени (карсил, эссенциале, ЛИВ-50, мезим-форте,
панкреатин, фестал). Дозировка по возрасту. Режим приема: по 20
дней с перерывом 10-20 дней на весь период химиотерапии.
Схема 2 - диуретики : а) растительные диуретики (фитотерапия)
- любые мочегонные травы: толокнянка (медвежьи ушки), брусничный
лист, зверобой, крапива, тысячелистник, почечный чай, пол-пала,
мочегонные сборы и др. Дозы отваров: детям до 5 лет - 100
мл/сутки, детям старше 5 лет - 150-200 мл/сутки. Травы давать
ежедневно на весь курс лечения, виды трав менять каждые 10-15
дней. Растительные диуретики оказывают дополнительное
противовоспалительное действие (уросептическое), активируют
уродинамику и выведение шлаков.
б) лекарственные диуретики (фуросемид или диакарб) в
возрастной дозировке при наличии признаков почечной
недостаточности либо при выраженной интоксикации для форсирования
диуреза.
в) минеральные воды (щелочные или кислые в зависимости от
реакции мочи и наличии солей): Боржоми, Ессентуки, Нафтуся,
Нарзан, Полюстрово и др. Нормализуют кислотно-основное равновесие
в организме, изменяют среду мочи и усиливают действие уросептиков.
Схема 3 - местные физиотерапевтические процедуры на область
почек и мочевого пузыря применяются на 1 и 2 этапах лечения у всех
категорий больных. При 4.1. можно ограничиться только УВЧ на
область почек N 7-10, повторяя два курса с интервалом в 2 месяца.
При 4.2. применяют все виды физиотерапии, чередуя методы одним за
другим на 1 этапе лечения; при неблагоприятном течении процесса
курс физиотерапии повторяют на 2 этапе лечения. При 4.3.
физиотерапия применяется периодически на всем протяжении лечения и
зависит от характера поражения, особенно при патологии мочевого
пузыря.
Схема 4 - при сочетании ТМС с неспецифическими урологическими
заболеваниями:
а) при наличии неспецифической мочевой инфекции - антибиотики
широкого спектра действия по результатам посева мочи на
микрофлору, уросептики всех групп (сульфаниламиды,
5НОК/нитроксалин, невиграмон, грамурин, уросал, нитрофураны,
трихопол) в возрастной дозировке, до санации мочи;
б) для восстановления уродинамики - постоянная или
периодическая катетеризация мочевого пузыря, либо хирургические
методы лечения (паллиативные или радикальные операции).
Местное лечение только в категории 4.3.:
Способ 1 - введение противотуберкулезных препаратов в мочевой
пузырь (изониазид/стрептомицин/канамицин/салюзид).
Способ 2 - введение неспецифических препаратов в мочевой
пузырь (облепиховое масло, масло шиповника, рыбий жир,
синтомициновая эмульсия).
Способ 3 - разработка емкости мочевого пузыря при
микроцистисе, что у детей бывает очень редко.
Обследование в полном объеме проводится при поступлении в
стационар. Обследование в процессе лечения ведется избирательно, в
соответствии с течением болезни:
ОКО общеклиническое обследование (врачебный осмотр,
клинический анализ крови, общий белок и белковые фракции
крови, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба; обследование
органов и систем при сопутствующей патологии)
ОФО общефтизиатрическое обследование (осмотр фтизиатра,
туберкулинодиагностика, серо-, иммунодиагностика,
рентгенотомография органов грудной клетки);
МБТ исследование мочи на МБТ в категориях 4.1. и 4.2.
проводится методом бактериоскопии (флотации) 2-3 раза и
методом посева 3 раза каждые 2 месяца. В категории 4.3. -
1 раз в 2-3 недели до абациллирования, а далее - каждые
два месяца. Для анализа берется стерильно собранная
утренняя порция мочи (у девочек желательно путем
катетеризации);
К1 клинический анализ мочи проводится каждые 10-14 дней;
условия сбора мочи те же. При нормальных показателях
анализа мочи для выявления скрытой патологии проводится
проба Нечипоренко 1 раз в 2-3 месяца;
К2 оценка функции почек: пробы Реберга-Тареева, Зимницкого в
категориях 4.1 и 4.2. проводятся раз в 2 месяца, при 4.3.
- раз в 3-4 недели до нормализации показателей
(исчезновение ПН), затем - раз в 1,5-2 месяца. Уровень
креатинина, мочевины, электролитов (К, Na, Са, хлориды)
крови определяются раз в месяц во всех категориях больных,
а при ХПН раз в 7-10 дней;
К3 экскреторная урография является обязательным методом
обследования при поступлении. У детей предпочтительна
инфузионная нефрография, которая может быть дополнена
томографией почек, полипозиционными снимками, компьютерной
томографией. При отсутствии контрастирования мочевых путей
с одной из сторон применяют ретроградную пиелографию,
однако у детей она проводится редко. Для контроля лечения
и течения процесса урографию в категории 4.1. проводят в
конце лечения, у 4.2. - повторяют к концу 2 этапа лечения
(18-19 неделя) и после окончания лечения за 2-3 недели до
выписки. У категории 4.3. урография проводится на 6-8-ой
неделе для определения тактики хирургического лечения,
затем - в зависимости от течения послеоперационного
периода; исследование повторяется в конце 2 этапа лечения
и за 2-3 недели до окончания лечения;
К4 УЗИ обследования почек и мочевого пузыря;
К5 цистография для уточнения состояния мочевого пузыря,
наличия пороков его развития и рефлюксов. Проводится
обязательно при поступлении, повторяется только при
патологии в конце 2 и 3 этапов лечения во всех категориях
больных. При отсутствии патологии цистография не
повторяется;
К6 изотопные исследования (у детей чаще изотопная ренография)
проводится при поступлении, в конце 1 этапа лечения у
категории 4.3., в конце 2 этапа - у 4.2. и в конце
лечения- у всех категорий больных;
К7 эндоскопические исследования, чаще всего цистоскопия
проводятся при поступлении (при отсутствии клиники цистита
у мальчиков в категории 4.1. можно не проводить),
повторяются по показаниям при патологии пузыря в процессе
лечения у категории 4.2. и 4.3. через 1-2 мес., 5 мес. и
при выписке.
Лечение детей с ТМС проводится в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап. Цель: установить диагноз, степень поражения почек и
мочевыводящих путей; снять симптомы интоксикации, уменьшить
выраженность воспалительного процесса в пораженном органе,
предупредить развитие устойчивости штаммов МБТ и преодолеть уже
наступившую лекарственную устойчивость; в категории 4.3. -
подготовить к оперативному лечению.
Место лечения - стационар или клинический санаторий.
Химиотерапия - режим HRE/HSE (все категории). Длительность
лечения - 8 недель (категория 4.1), 12 недель (категории 4.2 и
4.3).
Патогенетическая терапия - схема 1, схема 2, схема 3.
Местное лечение - способ 1 и способ 2 (категория 4.3).
Критерии эффективности лечения - улучшение общего состояния,
стабилизация местного процесса, отсутствие бактериовыделения,
нормализация функции почек.
2 этап. Цель: продолжить ликвидацию местного специфического
процесса, ликвидировать интоксикацию, нормализовать общее
состояние.
Место лечения- стационар или клинический санаторий.
Химиотерапия - режим HE (категории 4.1 и 4.2), режим HRE
(категория 4.3).
Длительность лечения - 8 недель для всех категорий.
Патогенетическая терапия - схема 1, схема 2, схема 3.
Местное лечение - способ 2 и способ 3 (категория 4.3).
Критерии эффективности лечения - нормализация общего
состояния, стабилизация местного процесса, стойкое отсутствие
бактериовыделения.
3 этап. Цель: достигнуть полного клинического излечения с
восстановлением рентгеноанатомической структуры и функции почек и
мочевыводящих путей.
Место лечения - стационар или клинический санаторий (все
категории), общефтизиатрический детский санаторий (категории 4.1 и
4.2).
Химиотерапия - режим PtZ/MZ (все категории).
Длительность лечения - 24 недели (категория 4.1) и 32 недели
(категории 4.2 и 4.3).
Патогенетическая терапия - схема 1, схема 2 для всех
категорий.
Местное лечение - способ 2 и способ 3 (категория 4.3).
Критерии эффективности лечения - полная санация мочи,
отсутствие бактериовыделения, стабилизация рентгеноанатомической
структуры почек и мочевыводящих путей, нормальная функция почек.
5. Туберкулез органа зрения
Дети, больные туберкулезом органа зрения, разделены на
следующие категории:
5.1. Больные активным ТОЗ (впервые выявленные, обострения,
рецидивы) с ограниченными и неосложненными процессами (I-II стадии
заболевания с наличием 1-2-х очагов, без осложнений или переднего
увеита).
5.2. Больные активным ТОЗ с ограниченными осложненными
процессами (II-III стадии заболевания: очаговый или
диссеминированный хориоретинит с ОПЭ и ОНЭ, СНМ, передний
серозно-пластический увеит с частичным фиброзом стекловидного тела
(периферический увеит).
5.3. Больные активным ТОЗ с распространенными осложненными
процессами (III-IV стадии заболевания: панувеит (генерализованный
увеит).
Химиотерапия: ТОЗ является малой формой туберкулеза и в случае
изолированного поражения терапевтический эффект достигается
применением не более трех ПТП. Химиотерапия назначается с учетом
переносимости препаратов. Этамбутол из-за токсического воздействия
на сетчатку и зрительный нерв не применяется. Оптимальным является
сочетание HZ. Местное введение ПТП позволяет достичь необходимую
концентрацию последних в зоне патологического очага в глазу.
Лазерная коагуляция хориоретинальных очагов у детей проводится
по показаниям, при наличии осложнений в виде СНМ, ОПЭ или ОНЭ.
Местное лечение: (парабульбарно): салюзид 5% - 0,5 или
изониазид 3% - 0,5.
Патогенетическое лечение:
Схема 1: дексазон 0,5 парабульбарно; преднизолон с 20 мг со
снижением по 5 мг в неделю; глюкоза 40%+лазикс внутривенно или
гемодез 200,0 внутривенно капельно; Na2S2O3 30% - 10,0 в/в, N 30;
этамзилит 0,5 парабульбарно.
Схема 2: дексазон 0,5 парабульбарно; эмоксипин 0,5 п/б;
коллализин 50 КЕ парабульбарно или другие ферменты; глюкоза
40%+лазикс внутривенно;
Na2S2O3 30% - 10,0 в/в, N 30; этамзилит 0,5 парабульбарно.
Схема 3: коллализин 25 КЕ парабульбарно; тауфон 4% - 0,5
парабульбарно; эмоксипин 0,5 парабульбарно.
Обследование: проводится до начала лечения в полном объеме, а
в ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО клинические анализы крови и мочи, билирубин и его фракции,
АЛТ, АСТ, общий белок и его фракции. Проводится 1 раз в
месяц.
Визометрия - 1 раз в неделю;
К1- периметрия и тонометрия проводятся 1 раз в месяц;
К2- флюоресцентная ангиография, эхография, гониоскопия, ЭФИ,
адаптометрия - по показаниям.
Лечение проводится в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап. Цель: уменьшение эксудативных проявлений в очаге и
перифокальных параспецифических реакций, предупреждение избыточных
фибропластических процессов, борьба с осложнениями,
кровоизлияниями и их профилактика, подготовка к лазерному лечению
у показанных больных.
Химиотерапия больным категорий 5.2, 5.3 назначается в режиме
HSZ, а больным категориям 5.1 - в режиме HZ.
Местно (парабульбарно) больным всех категорий назначается
салюзид 5% - 0,5 или изониазид 3% - 0,5.
Патогенетическая терапия больным категории 5.3 проводится по
схеме 1, категориям 5.2, 5.1 - по схеме 2.
Длительность этапа для больных всех категорий три месяца, но
при выраженной положительной динамике глазного процесса у больных
категорий 5.1 и 5.2 срок этапа может быть сокращен до двух
месяцев.
2 этап: Цель: рассасывание воспалительных изменений в
оболочках глаза, стимуляция репаративных процессов, восстановление
функциональных возможностей органа зрения, профилактика грубых
фиброзных изменений, проведение лазерных операций у показанных
больных категорий 5.2 и 5.3.
Место проведения для больных категории 5.1 - дневной
стационар, санаторий, амбулаторно, категорий 5.2, 5.3 - стационар,
дневной стационар.
Химиотерапия для больных всех категорий - HZ.
Местно (парабульбарно) больным всех категорий - салюзид 5% -
0,5 или изониазид 3% - 0,5.
Патогенетическая терапия для больных категории 3 - по схеме 2,
для категорий 1 и 2 - по схеме 3.
Длительность этапа - 3 месяца.
3 этап: Цель: полная ликвидация воспалительного процесса в
оболочках глаза, рассасывание фиброзных изменений в очагах и
стекловидном теле, стимуляция репаративных процессов и
восстановление функций глаза.
Проводится больным категории 5.3.
Место проведения - дневной стационар, санаторий или
амбулаторно.
Химиотерапия - HZ или HPa.
Местно - электрофорез на глаз с Н.
Патогенетическая терапия - схема 3.
Длительность этапа - 2 месяца.
6. Туберкулез периферических лимфатических узлов
Среди больных туберкулезом периферических лимфатических узлов
(ТПЛУ) детей и подростков выделяют следующие категории:
6.1. ТПЛУ в фазе инфильтрации.
6.2. ТПЛУ в фазе казеификации.
6.3. ТПЛУ в фазе казеификации при наличии свища.
6.4. ТПЛУ в фазе уплотнения.
6.5. ТПЛУ неактивный (затихший) в фазе рассасывания, после
хирургического лечения.
6.6. ТПЛУ в сочетании с поражением туберкулезом других
органов.
Хирургическое вмешательство должно проводиться при
неэффективности консервативного лечения после первого этапа
терапии.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме,
включая обязательную биопсию лимфатического узла для верификации
диагноза.
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование материала на наличие МБТ. Забор материала
возможен во время хирургического вмешательства и на момент
образования осложнения (из свищевого хода или вскрывшегося
абсцесса);
К1- туберкулинодиагностика - (RM с 2ТЕ, RM в разведениях, ГКП) по
показаниям;
К2- ИФА с туберкулезным антигеном;
К3- фистулография (для категории 7.3).
Лечение больных категорий 6.1, 6.3 и 6.6 проходит в 3 этапа
(см. Приложение):
1 этап. Цель: снятие выраженных проявлений интоксикации,
рассасывание местных воспалительных изменений.
Длительность: 8 недель.
Место лечения - стационар.
Химиотерапия: основные режимы HRSZ, HRS, HZS, альтернативные
HPa/EaKZ, HPa/EaK, HPa/EaZ, HPa/EaE.
Местное лечение: при наличии свищевой формы лимфаденита
проводится обкалывание пораженных лимфатических узлов 2% раствором
салюзида из расчета 5 мг на 1 кг веса больного (при этом общая
суточная доза изониазида достигает 20 мг на 1 кг веса);
обкалывание проводится через день, при накапливании гноя
проводится его эвакуация, со второй недели могут быть использованы
компрессы:
рифампицин 0,45, димексид 15,0, вода дистиллированная 85,0.
2 этап. Цель: нормализация состояния больного, дальнейшее
рассасывание местных воспалительных изменений, определение
необходимости хирургического вмешательства.
Длительность: 8 недель.
Место лечения - стационар.
Химиотерапия: основные режимы HZS, HZE, HZ, альтернативные
НРа/ЕаZ, НРа/ЕаЕ, НРа/Еа.
3 этап. Цель: полное рассасывание воспалительных изменений.
Длительность: 16-20-недель.
Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторно.
Химиотерапия: основные режимы HZE, HZ, альтернативные НРа/ЕаZ,
HPa/EaE, HPa/Ea.
Лечение больных категорий 6.2, 6.4 и 6.5 проходит в 2 этапа
(см. Приложение):
1 этап. Цель: нормализация состояния больного, рассасывание
местных воспалительных изменений.
Длительность: 8 недель.
Место лечения - стационар, дневной стационар, санаторий,
амбулаторно.
Химиотерапия: основные режимы HZE, HZ, альтернативные НРа/ЕаZ,
HPa/EaE, HPa/Ea.
Местное лечение: не требуется.
2 этап. Цель: дальнейшее рассасывание местных воспалительных
изменений, определение необходимости хирургического вмешательства.
Длительность: 16 недель.
Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторное.
Химиотерапия: основные режимы HZ, альтернативные НРа/Еа.
Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторно.
Химиотерапия: основные режимы HZE, HZ, альтернативные HPa/EaZ,
HPa/EaE, НРа/Еа.
7. Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС
Больные с туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС могут быть
разделены на следующие категории:
7.1. Туберкулезный менингит.
7.2. Туберкулезный менингоэнцефалит.
7.3. Туберкулема головного мозга (единичная, множественные).
Лечение больных туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС детей и
подростков всех категорий проводится в три этапа.
1 этап. Проводится в условиях стационара.
Длительность: 12 недель.
Химиотерапия: для категорий 7.1, 7.2 основные режимы - HRSZ,
HRS/HZS, альтернативный - HPa/EaKZ; для категории 7.3 HSZ, HRZ и
HPa/EaKZ, HPa/EaZ.
2 этап. Проводится в условиях стационара.
Длительность: 12 недель.
Химиотерапия: для категорий 7.1, 7.2 основной режим - HRZ,
альтернативный - HPa/EaZ, для категории 7.3 - HZE и HPa/Ea.
3 этап. Проводится в условиях санатория, дневного стационара,
для категории 7.3 возможно амбулаторное лечение.
Длительность: 12 недель.
Химиотерапия: для категорий 7.1, 7.2 - основные режимы -
HZ/HE.
Патогенетическая терапия:
Схема 1: Глюкокортикостероиды в начальной дозе 30 мг/сут per
os (в пересчете на преднизолон), с постепенным снижением по 2,5 мг
по мере уменьшения острых симптомов; длительность лечения 4-8
недель. При приеме глюкокортикостероидов обязательно назначение
препаратов калия (панангин, аспаркам).
Схема 2: Дегидратационная терапия. В тяжелых случаях отека
мозга и нарастающей гидроцефалии применяются осмотические
диуретики: в частности маннит 10-15-20% внутривенно капельно
(повторное введение маннита должно проводиться под контролем
водно-солевого баланса. Используется также фуросемид (лазикс) по
40 мг ежедневно или 2-3 раза в неделю, диакарб 250 мг 1 раз в день
по схеме: 3 дня прием, 4 перерыв. Длительность применения этих
препаратов определяется степенью внутричерепной гипертензии,
наличия отека зрительного нерва.
Схема 3: Сосудистая терапия и терапия: направленная на
метаболические процессы головного мозга. В остром периоде, при
тяжелом состоянии больного сосудистые препараты назначают
внутривенно капельно, через 4-6 недель переходят на прием per os.
Курс лечения не менее 12-16 недель, а по показаниям может быть и
более длительным. Используются:
- кавинтон по 10-20 мг (1-2 ампулы) на 500,0 изотонического
раствора NaCl; per os назначают по 1 табл. (5 мг) 3 раза в день;
- трентал по 100 мг (1 ампула) на 200,0 изотонического
раствора NaCl; per os назначают по 100 мг 3 раза в день;
- сермион 1 ампулу на 250,0-500,0 изотонического раствора
NaCl; per os назначают по 1 табл. 3 раза в день;
- ноотропил (пирацетам) 2,0 (2 ампулы) внутривенно до
улучшения клинической картины, затем per os по 200 мг 3 раза в
день на протяжении от 8 до 24 недель.
Схема 4: Рассасывающая терапия, показана при образовании
спаечных изменений, которые могут привести к окклюзионной
гидроцефалии (при поздно начатом лечении, медленной регрессии
изменений мозговых оболочек). Применяются подкожные инъекции
стекловидного тела по 2,0 или ФИБС по 1,0 в день, 30 инъекций на
курс, 2-3 курса. При регрессии клинических симптомов менингита и
воспалительных изменений в ликворе и нарастании признаков
спаечного процесса применяется бийохинол внутримышечно по 1,0 в
день, через день, 30 инъекций на курс. В период регрессии
воспалительных изменений назначается церебролизин 2,0
внутримышечно через день или 5,0 внутривенно 2 раза в неделю,
20-40 инъекций на курс.
Важное значение имеют реабилитационные мероприятия, включающие
лечебную гимнастику (направленную на восстановление координации
движений и восстановление движений при гемипарезах и параплегиях,
массаж).
Хирургическое лечение заключается в шунтирующих операциях по
поводу гидроцефалии.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование материала на наличие МБТ;
К1- неврологическое обследование, исследование глазного дна;
К2- исследование ликвора (исследование на МБТ, определение
клеточного состава, содержания белка, сахара, хлоридов);
К3- компьютерная томография и ядерно-магнитная томография.
ЧАСТЬ IV. ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА
Целью превентивного лечения туберкулеза является
предупреждение случаев заболевания туберкулезом.
Критериями эффективности превентивной терапии туберкулеза
являются:
1. Отсутствие случаев заболевания туберкулезом в течение 1-2
лет после проведения курса превентивного лечения.
2. Восстановление функциональных возможностей организма.
3. Исчезновение клинико-лабораторных признаков туберкулезной
инфекции.
Группы лиц, подлежащих превентивному лечению туберкулеза.
1.2. Дети и подростки, впервые инфицированные туберкулезом:
1.1. Дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной
инфекции (вираж туберкулиновых проб) без симптомов туберкулезной
интоксикации и локальных изменений.
1.2. Дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной
инфекции (вираж туберкулиновых проб) с гиперергической реакцией на
туберкулин.
2. Дети и подростки, инфицированные туберкулезом:
2.1. Дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой
чувствительностью.
2.2. Дети и подростки ранее инфицированные, с гиперергической
реакцией на туберкулин.
3. Дети и подростки, находящиеся в контакте с больными
туберкулезом:
3.1. Дети и подростки, неинфицированные туберкулезом из
семейных, родственных, квартирных контактов с бациллярными
больными, а так же с бактериовыделителями, выявленными в детских и
подростковых учреждениях.
3.2. Дети и подростки, инфицированные туберкулезом из
семейных, родственных, квартирных контактов с бациллярными
больными, а так же с бактериовыделителями, выявленными в детских и
подростковых учреждениях.
3.3. Дети и подростки, неинфицированные туберкулезом из
контакта с больным активным туберкулезом без бактериовыделения, с
больными туберкулезом сельскохозяйственными животными.
3.4. Дети и подростки, инфицированные туберкулезом из контакта
с больным активным туберкулезом без бактериовыделения, с больными
туберкулезом сельскохозяйственными животными.
4. Взрослые, находящиеся в контакте с бактериовыделителями или
с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными;
сотрудники противотуберкулезных учреждений.
Препараты, используемые для превентивной терапии туберкулеза:
Н - 10 мг/кг 1 раз в день до еды в сочетании с пиридоксином;
Z - 25 мг/кг в 10-00 после еды ежедневно;
Е - 20 мг/кг через день в 17-30 до еды.
При непереносимости изониазида он может быть заменен на:
Mt - 30 мг/кг per os, в 2 приема до еды, ежедневно;
Ph - 30 мг/кг per os, в 2 приема до еды, ежедневно.
Режимы превентивного лечения туберкулеза (Приложение 4):
Н (Альтернативные: Ph, Mt).
1. Для лиц групп риска 1.1, 2.1, 3.1, 3.3, 4
длительность: 3 месяца; место проведения: амбулаторно или в
санатории.
2. Для лиц группы риска 1.2, 2.2, 3.2, 3.4 - как второй этап
лечения
длительность: 2 месяца; место проведения: санаторий.
HR - для лиц группы риска 1.2 (альтернативный: HZ)
длительность : 2 месяца; место проведения: санаторий.
HE/HZ - для лиц групп риска 2.2, 3.2, 3.4 (альтернативный
НЕа/НРа)
длительность: 2 месяца; место проведения: санаторий.
Обследование больных перед началом лечения включает:
ОКО - общеклиническое обследование (осмотр, клинические
анализы крови, мочи);
К1 - рентгенологическое обследование органов грудной клетки;
К2 - туберкулинодиагностика.
В ходе лечения: ОКО повторяется каждые 6 недель.
К1 повторяется только больным группы 1.2 по завершении курса
лечения;
К2 повторно проводится при снятии с учета;
Для контроля лечения проводится исследование мочи на
метаболиты ГИНК.
При приеме R, Z, Ea/Pa через 6 недель лечения и по его
завершении исследуется билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ крови.
Приложения
к Стандартам (моделям протоколов)
лечения больных туберкулезом
Таблица 1
ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ХИМИОТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
|Название и | Суточная доза | Возможные пути | Примечания |
| условное | | введения | |
|обозначение| | | |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
| Изониазид |10-15 мг/кг |per os |обязательно соче-|
| Н |300-900 мг/сут |внутримышечно |тать с приемом ви-|
| | |внутривенно |тамина В6 (пиридок-|
| | |внутрикавернозно|сина) в суточной|
| | |эндобронхиально |дозе 60-100 мг |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
|Рифампицин |10 мг/кг |per os | |
| R |450-900 мг/сут |внутривенно | |
| | |внутримышечно | |
| | |внутрикавернозно| |
| | |(Рифогал) | |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
| Микобутин |150-450 мг/сут |per os |аналогичен рифампи-|
|(Рифобутин)| | |цину, но действует|
| Rb | | |на устойчивые к не-|
| | | |му штаммы МБТ, бо-|
| | | |лее активен и имеет|
| | | |более длительный|
| | | |период полувыведе-|
| | | |ния |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
|Пиразинамид|30 мг/кг |per os |при хронической по-|
| Z |1500-2000 | |чечной недостаточ-|
| |мг/сут | |ности, у больных|
| | | |пожилого и старчес-|
| | | |кого возраста су-|
| | | |точная доза снижа-|
| | | |ется до 15 мг/кг |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
| Этамбутол |30 мг/кг |per os |при хронической по-|
| Е |1600-2400 | |чечной недостаточ-|
| |мг/сут | |ности, у больных|
| | | |пожилого и старчес-|
| | | |кого возраста су-|
| | | |точная доза снижа-|
| | | |ется до 15 мг/кг |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
|Стрептоми- |15 мг/кг |внутримышечно |при хронической по-|
| цин |750-1000 |внутрикавернозно|чечной недостаточ-|
| S |мг/сут |эндобронхиально |ности, у больных|
| | | |пожилого и старчес-|
| | | |кого возраста су-|
| | | |точная доза снижа-|
| | | |ется до 7,5 мг/кг |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
| <*> |15 мг/кг |внутримышечно |при хронической по-|
| Канамицин |750-1000 | |чечной недостаточ-|
| К |мг/сут | |ности, у больных|
| | | |пожилого и старчес-|
| | | |кого возраста су-|
| | | |точная доза снижа-|
| | | |ется до 7,5 мг/кг |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
| <*> |15 мг/кг |внутримышечно |при хронической по-|
| Амикацин |750-1000 | |чечной недостаточ-|
| А |мг/сут | |ности, у больных|
| | | |пожилого и старчес-|
| | | |кого возраста су-|
| | | |точная доза снижа-|
| | | |ется до 7,5 мг/кг |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
| <*> |12,5 мг/кг |per os |плохо всасывается|
|Протионамид|500-750 мг/сут | |при пониженной кис-|
| Ра | | |лотности желудочно-|
| | | |го сока, ахиллии |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
| <*> |12,5 мг/кг |per os | |
| Этионамид |500-750 мг/сут | | |
| Еа | | | |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
| <*> |15 мг/кг |per os |не допускается сов-|
|Офлоксацин |800-1000 мг/сут| |местное применение |
|(таривид) | | |с рифампицином |
| F | | | |
| | | | |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
| <*> |12,5 мг/кг |per os |не допускается сов-|
|Ломефлокса-|800-1000 мг/сут| |местное применение |
| цин | | |с рифампицином |
|(максаквин)| | | |
| F | | | |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
| <*> |15 мг/кг |per os |назначается при|
| Метазид |1000 мг/сут | |плохой переносимос-|
| М | | |ти изониазида |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
| <*> |40 мг/кг |per os |назначается при|
| Фтивазид |2500-3000 | |плохой переносимос-|
| Ph |мг/сут | |ти изониазида |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
|<*> ПАСК |200 мг/кг |per os | |
| |12000 мг/сут | | |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
| Солютизон |2,5 мг/кг |эндобронхиально |только при туберку-|
| Siz | | |лезе бронхов, как |
| | | |дополнительный пре-|
| | | |парат |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
--------------------------------
<*> - Препарат используется только в альтернативных режимах
химиотерапии.
Жирным шрифтом выделены названия препаратов, включенных в
перечень "Необходимых и жизненноважнейших" по Приказу Минздрава
России от 3 января 1992 г.
Закономерности фармакодинамики и фармакокинетики
противотуберкулезных препаратов и характера их взаимодействия
позволяют рекомендовать при указанных режимах химиотерапии
соблюдение следующих доз, путей и времени введения препаратов.
H - у быстрых ацетиляторов: 10 мг/кг парентерально в 10.00 и 5
мг/кг per os в 18.30 (после еды), ежедневно или через
день;
у медленных ацетиляторов: 10 мг/кг per os или
парентерально в 10.00 или парентерально в 14.00,
ежедневно или через день.
М 15 мг/кг per os, в 2 приема после еды, ежедневно или через
день;
Pt 40 мг/кг per os, в 2 приема после еды, ежедневно или через
день;
R 10 мг/кг per os или парентерально, ежедневно, в 8.30,
натощак.
S 15 мг/кг внутримышечно, ежедневно, в 11.00; длительность
приема стрептомицина не должна превышать 2 месяцев.
Z 30 мг/кг через день в 10.00 после еды; у быстрых
ацетиляторов изониазида возможен ежедневный прием в дозе
25 мг/кг.
Е 30 мг/кг через день в 17.30, до еды.
К/А 15 мг/кг внутримышечно, ежедневно, в 11.00.
Ра/Еа 12,5 мг/кг per os, в 2-3 приема после еды, ежедневно.
При проведении лечения по режимам с совместным назначением
пиразинамида и этион/протионамида следует учитывать опасность
усиления побочных явлений со стороны органов желудочно-кишечного
тракта, а также антагонизм между этионамидом и этамбутолом, что
требует их разделения по времени приема (чередование через день).
СХЕМА ПРОТОКОЛА ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
(категории больных 1.1 и 1.2)
+------------------+-------------------------------------------+
|Категория больных | 1.1 |
+------------------+--------------------+----------------------+
|Фазы лечения | интенсивная фаза | фаза продолжения |
| | | лечения |
+------------------+--------------------+----------------------+
|Этапы лечения | 1 этап | 2 этап |
+------------------+--------------------+----------------------+
|Место лечения |дневн. стац.,санато-| дневн. стац.,санато-|
| | рий, амбулаторно | рий, амбулаторно |
+------------------+--------------------+----------------------+
|Основные режимы | H Z3 E3 | H3 Z3 E3 |
| +----------+---------+ |
| химиотерапии | H Z3 E3 | | |
+------------------+----------+---------+----------------------+
|Альтернативные | H Pa/Ea Z3 | H3 Pa/Ea Z3 |
|режимы | | |
| +----------+---------+ |
| химиотерапии |H Pa/Ea Z3| | |
+------------------+---+-+-+-+++-+-+----+-+--+--+--+--+--+--+--+
|Неделя лечения | 1 |2|3|4|5|6|7| 8 |9|10|11|12|13|14|15|16|
+------------------+---+-+-+-+-+-+-+----+-+--+--+--+--+--+--+--+
|Обследование: ОКО | | | | | | | | + | | | | | | | | +|
+------------------+---+-+-+-+-+-+-+----+-+--+--+--+--+--+--+--+
| МБТ | | | | | | | | + | | | | | | | | +|
+------------------+---+-+-+-+-+-+-+----+-+--+--+--+--+--+--+--+
| К1 | | | | | | | | + | | | | | | | | +|
+------------------+---+-+-+-+-+-+-+----+-+--+--+--+--+--+--+--+
| К2 | по показаниям | по показаниям |
+------------------+--------------------+-------------------+--+
| К3 | | | +|
+------------------+--------------------+-------------------+--+
| К4 | по показаниям | по показаниям |
+------------------+--------------------+----------------------+
| К5 | по показаниям | по показаниям |
+------------------+--------------------+----------------------+
| К6 | по показаниям | по показаниям |
+------------------+--------------------+----------------------+
+-------------+----------------------------------------------------------------+
|Категория | 1.2 |
|больных | |
+-------------+----------------------------------------+-----------------------+
|Фазы лечения | интенсивная фаза | фаза продолжения |
| | | лечения |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
|Этапы лечения| 1 этап | 2 этап | 3 этап |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
|Место лечения| стационар | стационар, дн. стац., | стационар, дн. стац., |
| | | санаторий | санаторий |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
|Основные | H R Z3 E3 | H Z3 E3 | H3 Z3 E3 |
|режимы +---------------+------------------------+ |
| химиотерапии| H Pa/Ea Z3 Е3 | H Pa/Ea Z3 | |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
|Альтернатив- | H Pa/Ea Z3 Е3 | H Еa/Рa Z3 | |
|ные режимы | | | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Неделя |1|2|3|4|5|6|7|8| 9|10|11|12|13|14|15|16 |17|18|19|20|21|22|23|24|
|лечения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Обследование:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ОКО | | | | | | | |+| | | | | | | | + | | | | | | | | +|
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
| МБТ | | | | | | | |+| | | | | | | | + | | | | | | | | +|
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
| К1 | | | | | | | |+| | | | | | | | + | | | | | | | | +|
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
| К2 | по показаниям | по показаниям | | | | | | | | +|
+-------------+---------------+------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+
| К3 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
| К4 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
| К5 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
| К6 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
СХЕМА ПРОТОКОЛА ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
(категории больных 1.3 и 1.4)
+-------------+----------------------------------------------------------------+
|Категория | 1.3 |
|больных | |
+-------------+----------------------------------------+-----------------------+
|Фазы лечения | интенсивная фаза | фаза продолжения |
| | | лечения |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
|Этапы лечения| 1 этап | 2 этап | 3 этап |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
|Место лечения| стационар | стационар, дн. стац., | стационар, дн. стац., |
| | | санаторий | санаторий |
+-------------+---------------+------------------------+-----------+-----------+
|Основные | H R Z3 E3 | H Z3 E3 | H3 Z3 E3 |
|режимы | | | |
+-------------+----------------------------------------+-----------+-----------+
| химиотерапии| H Pa/Ea Z3 Е3 | H Z3 E3 |
+-------------+---------------+------------------------+-----------+-----------+
|Альтернатив- | H F Z3 E3 | H Pa/Ea Z3 Е3 |H Еa/Рa Z3 |H3 Еa/Рa Z3|
|ные режимы | | | | |
+-------------+---------------+------------------------+-----------+-----------+
| химиотерапии| H Pa/Ea Z3 Е3 | H Еa/Рa Z3 |
| | | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Неделя |1|2|3|4|5|6|7|8| 9|10|11|12|13|14|15|16 |17|18|19|20|21|22|23|24|
|лечения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Обследование:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ОКО | | | | | | | |+| | | | | | | | + | | | | | | | | +|
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
| МБТ | | | | | | | |+| | | | | | | | + | | | | | | | | +|
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
| К1 | | | | | | | |+| | | | | | | | + | | | | | | | | +|
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
| К2 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
| К3 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
| К4 | | | | | | | |+| | | | | | | | | | | | | | | | +|
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
| К5 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
| К6 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
+-------------+------------------------------------------------------------------------------+
|Категория | 1.4 |
|больных | |
+-------------+---------------------------------------+--------------------------------------+
|Фазы лечения | Интенсивная фаза | Фаза продолжения лечения |
+-------------+----------------+----------------------+-----------------------+--------------+
|Этапы лечения| 1 этап | 2 этап | 3 этап | 4 этап |
+-------------+----------------+----------------------+-----------------------+--------------+
|Место лечения| Стационар | Стационар | стационар,дн.стац., |дн.стац.,сана-|
| | | | санаторий | торий, амб. |
+-------------+----------------+----------------------+-----------------------+--------------+
|Основные | HRS Z3 E3 | HR Z3 E3 | H Z3 E3 | H3 Z3 E3 |
|режимы | | | | |
+-------------+----------------+----------------------+-----------------------+--------------+
| химиотерапии| HR Z3 E3 | H Z3 E3 |
+-------------+----------------+----------------------+-----------------------+--------------+
|Альтернатив- | H Pa/Ea K Z3 E3| H Pa/Ea Z3 E3 | H Ea/Pa Z3 | H3 Ea/Pa Z3 |
|ные | | | | |
+-------------+----------------+----------------------+-----------------------+--------------+
| режимы | H F Z3 E3 | H Pa/Ea Z3 E3 | H Ea/Pa Z3 |
+-------------+----------------+----------------------+ |
| химиотерапии| H Pa/Ea Z3 E3 | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+--+
|Неделя |1|2|3|4|5|6|7|8 |9|10|11|12|13|14|15|16|17|18|19|20|21|22|23|24|25|.. .. ..|32|
|лечения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Обследование:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ОКО | | | | | | | |+ | | | | | | | | +| | | | | | | | +| | | | | +|
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| МБТ | | | | | | | |+ | | | | | | | | +| | | | | | | | +| | | | | +|
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| К1 | | | | | | | |+ | | | | | | | | +| | | | | | | | +| | | | | +|
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| К2 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |по показаниям |
+-------------+----------------+----------------------+-----------------------+--------------+
| К3 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |по показаниям |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| К4 | | | | | | | |+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +|
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| К5,К6 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |по показаниям |
+-------------+----------------+----------------------+-----------------------+--------------+
СХЕМА ПРОТОКОЛА ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА СУСТАВОВ
(категории больных 2.1.1, 2.1.2)
+-------------+----------------------------------------------------------------+
|Категория | 2.1.1 |
|больных | |
+-------------+----------------+-----------------------------------------------+
|Фазы лечения |Интенсивная фаза| Фаза продолжения |
| | | |
+-------------+-------+--------+-----------------------------------------------+
|Этапы лечения|1 этап | 2 этап | 3 этап |
+-------------+-------+--------+-----------------------------------------------+
|Место лечения| Стац.,| Стацио-| Санаторий, амбулаторное лечение |
| | кл. | нар | |
| | санат.| | |
+-------------+-------+--------+---------------------+-------------------------+
|Химиотерапия | H R S | H R S | H R Е | H Z |
+-------------+-------+--------+---------------------+-------------------------+
|Патогенети- | | Схема | Схема 4 |
|ческое леч. | | 1, 2 | |
+-------------+-------+--------+-----------------------------------------------+
|Местное | | | |
|лечение | | | |
+-------------+-------+--------+---------------------+-------------------------+
|Ортопедичес- | ОР1 | ОР1 | ОР2-3 | ОР3 |
|кий режим | | | | |
+-------------+-------+-+------+---------------------+-------------------------+
|Хирургическое| |+| | |
|лечение | | | | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+
|Неделя |1|2|3|4|5|6|7|8 |9|10|11|12|13|14|15|16|17|18|19|20|21|22|23|24 |
|лечения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+
|Обследование:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ОКО | | | |+| | | |+ | | | |+ | | | |+ | | | |+ | | | | + |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+
| МБТ | | | | |+| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+
| К1 | | | |+|+| | |+ | | | |+ | | | | | | | | | | | | + |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+
| К2 | | по показаниям |
+-------------+----------------+-----------------------------------------------+
| К3 | | по показаниям |
+-------------+----------------+-----------------------------------------------+
| К4 | | |
+-------------+----------------+-----------------------------------------------+
+-------------+----------------------------------------------------------------+
|Категория | 2.1.2 |
|больных | |
+-------------+----------------+-----------------------------------------------+
|Фазы лечения |Интенсивная фаза| Фаза продолжения |
| | | |
+-------------+-------+--------+-----------------------------------------------+
|Этапы лечения|1 этап | 2 этап | 3 этап |
+-------------+-------+--------+-----------------------------------------------+
|Место лечения| Стац.,| Стацио-| Санаторий, амбулаторное лечение |
| | кл. | нар | |
| | санат.| | |
+-------------+-------+--------+---------------------+-------------------------+
|Химиотерапия |H R S Е| H R S Е| H R Е | H Z |
+-------------+-------+--------+---------------------+-------------------------+
|Патогенети- | | Схема | Схема 3,4 |
|ческое леч. | | 1, 2 | |
+-------------+-------+--------+-----------------------------------------------+
|Местное |по по-|по по- | |
|лечение |казани-|казани- | по показаниям |
| | ям | ям | |
+-------------+-------+--------+---------------------+-------------------------+
|Ортопедичес- | ОР1 | ОР1 | ОР2-3 | ОР3 |
|кий режим | | | | |
+-------------+-------+-+------+---------------------+-------------------------+
|Хирургическое| |+| | |
|лечение | | | | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+
|Неделя |1|2|3|4|5|6|7|8 |9|10|11|12|13|14|15|16|17|18|19|20|21|22|23|24 |
|лечения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+
|Обследование:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ОКО | | | |+| | | |+ | | | |+ | | | |+ | | | |+ | | | | + |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+
| МБТ |по по- |+|по по-| |
| |каза- | |каза- | по показаниям |
| |ниям | |ниям | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+
| К1 | | | |+|+| | |+ | | | |+ | | | | | | | | | | | | + |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+
| К2 |по по- | по по- | по показаниям |
| |каза- | каза- | |
| |ниям | ниям | |
+-------------+-------+--------+-----------------------------------------------+
| К3 |по по- | по по- | по показаниям |
| |каза- | каза- | |
| |ниям | ниям | |
+-------------+-------+--------+-----------------------------------------------+
| К4 |по по- | по по- | |
| |каза- | каза- | |
| |ниям | ниям | |
+-------------+-------+--------+-----------------------------------------------+
Медицинское законодательство
1. Туберкулез органов дыхания
Среди больных туберкулезом органов дыхания детей и подростков
выделяются следующие категории:
171. Больные с "малыми" формами туберкулеза внутригрудных
лимфатических узлов, с туберкулезом внутригрудных лимфатических
узлов в фазе кальцинации при сохранении активности, больные с
туберкулезным плевритом.
1.2. Больные с неосложненными формами первичного туберкулеза,
с ограниченным процессом без деструкции и бактериовыделения.
1.3. Больные с ограниченными деструктивными процессами
(поражение до двух сегментов) или с распространенными процессами
без деструкции с бактериовыделением.
1.4. Больные с осложненными формами первичного туберкулеза,
либо с поражением более двух групп внутригрудных лимфатических
узлов, с распространенными деструктивными процессами (двусторонний
распад легочной ткани, множественные деструкции в одном легком,
казеозная пневмония) и бактериовыделением, больные с милиарным
туберкулезом.
Выделение категорий для впервые диагностированных больных,
больных с обострениями и рецидивами туберкулеза и больных с
хроническими формами туберкулеза аналогично, но при выборе режима
химиотерапии следует учитывать большую степень вероятности наличия
у больных с рецидивами и хроническими формами лекарственной
устойчивости МБТ и худшей переносимости противотуберкулезных
препаратов.
Обследование больных проводится до начала лечения в полном
объеме (см. Часть 1), включая бронхоскопию (по показаниям) для
категорий 1.2, 1.3, 1.4; в ходе лечения применяются следующие
комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ) проводится
ежемесячно при лечении больных категорий 1.2, 1.3, 1.4,
при лечении больных категории 1.1 - 1 раз в два месяца;
МБТ исследование мокроты, промывных вод бронхов на МБТ с
определением чувствительности выделенных культур к
антибактериальным препаратам; проводится ежемесячно при
лечении больных категорий 1.2, 1.3, 1.4, при лечении
больных категории 1.1 - 1 раз в два месяца;
К1- рентгенотомографическое обследование; проводится 1 раз в
два месяца при лечении больных всех категорий;
К2- УЗИ, компьютерная томография, ЯМР, радионуклидные
исследования; проводятся по показаниям;
К3- спирография (желательно с определением петли поток-объем),
КЩБ, ЭКГ; проводятся по показаниям;
К4- бронхоскопическое обследование; проводится по показаниям;
К5- исследование мокроты на неспецифическую флору, грибы;
проводятся по показаниям;
К6- белок крови и его фракции, креатинин и мочевина крови;
проводятся по показаниям;
К7- комплексная туберкулинодиагностика; проводится по
завершении каждого этапа лечения.
В интенсивной фазе лечения больных категорий 1.2, 1.3, 1.4
целесообразно выделить два этапа:
1 этап.: Длительность - 8 недель.
Место лечения - стационар, для категории больных 1.2 возможно
лечение в дневном стационаре.
Химиотерапия: основные режимы: категория 1.4 HRSZ, HRS, HZS
категория 1.3, категория 1.2 - HRS, HZS
альтернативные режимы: категория 1.4 - HPa/EaKZ, HPa/EaK,
категория 1.3, категория 1.2 - HPa/EaK
По окончании первого этапа должно быть достигнуто:
- у больных категории 1.2 - нормализация состояния,
рассасывание воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), а так же определена необходимость и
возможность хирургического вмешательства.
- у больных категории 1.3 - нормализация состояния,
прекращение бактериовыделения в 90% случаев, ликвидация деструкции
в 75% случаев, рассасывания воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), а так же определена необходимость и
возможность хирургического вмешательства.
- у больных категории 1.4 - снятие выраженной интоксикации,
достижение олигобациллярности.
2 этап.: Длительность - 8 недель.
Место лечения - стационар у больных категории 1.4; стационар
или дневной стационар у больных категории 1.3, дневной стационар,
санаторий или амбулаторно - у больных категорий 1.2.
Химиотерапия: основные режимы: категория 1.4 HZS/Е
категория 1.3, категория 1.2 - HRS, HZS
альтернативные режимы: категория 1.4 - HPa/EaZ, HPa/EaE,
HPa/Ea
категория 1.3 - HPa/EaE HPa/EaZ
категория 1.2 - HPa/EaE, HPa/Ea.
По окончании второго этапа должно быть достигнуто:
- у больных категории 1.2 - рассасывание воспалительных
изменений (определяемое рентгенологически), восстановление
функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой
системы, а так же закончена подготовка к хирургическому
вмешательству у показанных больных.
- у больных категории 1.3 - прекращение бактериовыделения в
100% случаев, ликвидация деструкции в 90% случаев, рассасывание
воспалительных изменений (определяемое рентгенологически),
восстановление функциональных возможностей дыхательной и
сердечно-сосудистой системы у 50% больных, а так же закончена
подготовка к хирургическому вмешательству у показанных больных.
- у больных категории 1.4 - нормализация состояния,
прекращение бактериовыделения в 90% случаев, ликвидация деструкции
в 45% случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), а так же определена необходимость и
возможность хирургического вмешательства.
Интенсивная фаза лечения больных категории 1.1 проводится в
один этап:
Длительность - 4 недели.
Место лечения - стационар (для больных туберкулезным
плевритом), дневной стационар, амбулаторно.
Химиотерапия: основные режимы: - HRS, HZS, альтернативные
режимы - HPa/EaK/.
По окончании этапа должно быть достигнуто: рассасывание
воспалительных изменений (определяемое рентгенологически),
восстановление функциональных возможностей дыхательной и
сосудистой систем.
В фазе продолжения лечения больных категории 1.4 целесообразно
выделить два этапа:
1 этап: Длительность - 8 недель.
Место лечения - стационар, дневной стационар, санаторий,
амбулаторное лечение.
Химиотерапия: основные режимы: HZE, HZ, альтернативные режимы
- HPa/EaZ, HPa/EaE.
По окончании первого этапа должно быть достигнуто: прекращение
бактериовыделения в 100% случаев, ликвидация деструкции в 95%
случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), восстановление функциональных возможностей
дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 90% больных, а так же
проведена подготовка к хирургическому вмешательству у показанных
больных.
2 этап: Длительность 12 недель.
Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторное
лечение.
Химиотерапия: основной режим: HZ, альтернативные режимы:
HPa/Ea.
По окончании второго этапа должны быть достигнуты: ликвидация
деструкции в 100% случаев, рассасывание воспалительных изменений
(определяемое рентгенологически), восстановление функциональных
возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Фаза продолжения лечения больных категории 1.1, 1.2, 1.3
проводится в один этап:
Длительность - 16 недель.
Место лечения - дневной стационар (первые 8 недель), затем
санаторий, амбулаторно.
Химиотерапия: основные режимы: HZ, HE, альтернативные режимы:
HPa/Ea
По окончании второго этапа должно быть достигнуто :
- у больных категории 1.3 - ликвидация деструкции в 100%
случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), восстановление функциональных возможностей
дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 85% больных,
формирование минимальных остаточных изменений в пораженном органе.
- у больных категории 1.2 - восстановление функциональных
возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 85%
больных, формирование минимальных остаточных изменений в
пораженном органе.
- у больных категории 1.1 - рассасывание воспалительных
изменений (определяемое рентгенологически), восстановление
функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой
системы у 85% больных.
2. Туберкулез суставов
Туберкулез костей и суставов у детей - тяжелое калечащее
заболевание, что обусловлено неизбежным развитием сопутствующих
грубых анатомо-функциональных и трофических нарушений в скелете
ребенка (деформации, контрактуры, укорочения конечностей,
неврологические расстройства), которые прогрессируют с возрастом
даже при излеченном (затихшем) туберкулезе. Данное обстоятельство
обусловило введение категории лиц с осложненным неактивным
(затихшим) процессом и последствиями туберкулеза (ортопедическими,
неврологическими), требующими лечения.
Среди больных ТС детей и подростков выделяются следующие
категории:
2.1. ТС активный (впервые выявленный, обострение, рецидив,
хронически текущий):
2.1.1. ТС активный неосложненный;
2.1.2. ТС активный осложненный (абсцессы,свищи, деформации,
контрактуры).
2.2. ТС неактивный (затихший) осложненный (деформации,
контрактуры) и последствия ТС, в т.ч. после хирургического
лечения.
Хирургическое лечения является ведущим методом лечения детей,
больных туберкулезом костей и суставов. Сроки оперативных
вмешательств должны максимально приближаться к моменту диагностики
заболевания и не превышать 1,5-2 мес. При полиорганном поражении с
осложненным течением инфекции сроки оперативного лечения
определяются индивидуально. Хирургическое лечение проводится в
комплексе с этиотропной химиотерапией, режим которой определяется
активностью туберкулезного процесса независимо от клинической
формы. Химиотерапию начинают по установлении диагноза и продолжают
в послеоперационном периоде. Тактика послеоперационного
ортопедического и функционального лечения зависит от клинической
формы заболевания и характера оперативного вмешательства.
Хирургическое лечение проводится в специализированном детском
хирургическом стационаре - клинике СПбНИИ фтизиопульмонологии или
Республиканском санатории "Кирицы" Рязанской области.
Общеклиническое и лабораторное обследование проводится в
соответствии с разработанной программой обследования
фтизиатрических больных. Стандартные методы специального
обследования проводятся с учетом клинической формы заболевания и
характера осложнений.
Цель хирургического лечения ТС:
- удалить очаги туберкулезного воспаления;
- восстановить нарушенные анатомо-функциональные возможности
сустава;
- предупредить развитие отдаленных ортопедических последствий;
- устранить или снизить тяжесть развившихся последствий ТС.
Виды хирургических операций:
1. Радикальные операции при оститах мелких и плоских костей
(категории 2.1.1 и 2.1.2.).
2. Радикально-восстановительные операции при сохранении
нормальных внутрисуставных соотношений (категории 2.1.1 и 2.1.2):
2.1 внесуставная некрэктомия с алло/ауто костной пластикой;
2.2 внутрисуставная некрэктомия с алло/аутопластикой,
синовэктомия.
3. Радикально-реконструктивные операции при грубых
анатомофункциональных нарушениях сустава (категории 2.1.2; 2.2):
3.1 внутрисуставная некрэктомия с алло/аутопластикой,
синовэктомия, корригирующая остеотомия с металлоостеосинтезом;
3.2 артропластика с реконструкцией суставных элементов в том
числе с остеотомией и металлоостеосинтезом.
4. Радикально-стабилизирующие операции (резекции) при
тотальном разрушении элементов сустава, только у детей старше 12
лет (категории 2.1.2; 2.2).
5. Корригирующие и лечебно-вспомогательные операции как
самостоятельные вмешательства при ортопедических осложнениях и
последствиях ТС (категории 2.2):
5.1 остеотомии (разные варианты) с металлоостеосинтезом;
5.2 дистракционный эпифизеолиз;
5.3 артролиз, капсулотомия, мио-тенотомия.
6. Субтотальная синовэктомия при первичных артритах
(синовитах), выполняется крайне редко, исключительно у детей
старше 12 лет.
Обследование больных при поступлении в стационар проводится в
полном объеме; обследование в процессе лечения ведется следующими
комплексами:
ОКО общеклиническое обследование - 1 раз в 4 недели для всех
категорий больных;
ОФО общефтизиатрическое обследование - проводится в полном
объеме для всех категорий больных при выписке из
стационара и при выписке из санатория;
К1- рентгенография обзорная сустава (кости) - при поступлении,
через 2-6-12-18 мес. после операции;
К2- томография состава (кости) - при поступлении, через 4 и 12
мес. после операции;
К3- фистулография (абсцессография) при наличии свища
(абсцесса).
Патогенетическое лечение определяется фазой туберкулезного
процесса, режимом химиотерапии, состоянием больного и течением
болезни.
Схема 1: препараты, стимулирующие остеогенез (остеогенон и
др.) в дозировках, соответствующих возрасту. Режим приема:
ежедневно в течение 10 недель после операции.
Схема 2: местные физиотерапевтические процедуры на сустав в
послеоперационном периоде, оказывающие противовоспалительное
действие, стимулирующие регенерацию костной и хрящевой ткани,
предупреждающие внутрисуставные сращения. 1-я неделя - токи УВЧ
N 5, далее с 14 дня последовательно, с интервалом между
процедурами в 7-10 дней: электрофорез 10% раствором изониазида (N
10-15), 5% раствором хлористого кальция (N 15), 3% раствором
йодистого калия (N 15), раствором лидазы (N 15), парафиновые или
грязевые аппликации.
Схема 3 - лечебная физкультура (пассивная и активная
разработка движений в суставе), массаж.
Местное лечение - пункции абсцессов.
Ортопедический режим:
ОР1 - строгий постельный, постоянная иммобилизация сустава в
гипсовой повязке (кроватке), лонгете.
ОР2 - постельный двигательный без осевой нагрузки на конечность
(пассивная и активная разработка движений в суставе,
иммобилизация на время сна).
ОР3 - свободный двигательный с дозированной по времени осевой
нагрузкой (активная разработка движений, работа на
тренажере, хождение в ходунках, на костылях).
ОР4 - свободный двигательный в гипсовом (съемном) туторе, только
после радикально-стабилизирующих операций.
Лечение больных ТС проводится в 4 этапа (Приложение):
1 этап. Цель - определить степень активности и
распространенности туберкулезного процесса, снизить интоксикацию,
предупредить развитие осложнений, подготовить к оперативному
вмешательству.
Длительность - 6 недель.
Место лечения - стационар (детский костнотуберкулезный
хирургический стационар).
Химиотерапия - режим НR (категория 2.1), режим HZ/HE
(категория 2.2.).
Патогенетическое лечение: в соответствии с фазой
туберкулезного процесса, проводимой химиотерапией.
Местное лечение - пункции при наличии абсцессов.
Ортопедический режим - ОР1 (категория 2.1.), ОРЗ для 2.2.
Обследование в полном объеме для всех категорий.
Критерии эффективности лечения - снижение интоксикации,
стабилизация общего состояния.
2 этап. Цель - при оперативном вмешательстве ликвидировать
костные очаги и осложнения, снизить интоксикацию, нормализовать
общее состояние ребенка, способствовать восстановлению функции
сустава.
Длительность - 8 недель.
Место лечения - детский костнотуберкулезный хирургический
стационар.
Химиотерапия - режим HRS (категория 2.1.), HZ/HE (категория
2.2.).
Патогенетическое лечение: Схемы 1 и 2 для всех, схема 3 после
операций 2.3., 5.3., 6.
Местное лечение - не требуется.
Ортопедический режим - ОР1 (после операций 2.2.; 3.; 4; 5.1 и
5.2.); ОР2 (после операций 1, 2.1, 5.3 и 6).
Обследование: - для всех категорий больных ОКО каждые 4
недели; К1 - на последней неделе этапа.
Критерии эффективности лечения - ликвидация местного
туберкулезного процесса в костях, клинические и рентгенологические
признаки восстановления анатомо-функциональных возможностей
пораженного сустава (кости).
3 этап. Цель - снизить активность туберкулезной инфекции,
восстановить функцию и опороспособность пораженного сустава
(конечности).
Длительность - 24 недели.
Место лечения - хирургический стационар (8 недель),
костнотуберкулезный санаторий (16 недель).
Химиотерапия - режим HRZ - в стационаре и HZ/E - в санатории
(категория 2.1.). Режим HZ/HE только в стационаре (категория
2.2.).
Патогенетическое лечение: Схема 1 и схема 3 - для всех в
стационаре и санатории на весь период лечения.
Местное лечение - не требуется.
Ортопедический режим - ОР3 для всех категорий больных, ОР4 -
после стабилизирующих операций.
Обследование - для всех категорий больных:
ОКО - каждые 4 недели, ОФО - при выписке из стационара и из
санатория, К1 - при выписке из стационара, на 8 и 16-й неделях
санаторного лечения. К2 - на 4-1 неделе стационарного лечения и на
8-й неделе в санатории.
Критерии эффективности лечения - послеоперационное излечение
местного процесса с восстановлением двигательной (опорной) функции
сустава (конечности).
4 этап. Цель - излечение костнотуберкулезного процесса с
восстановлением анатомо-функциональных возможностей сустава
(конечности).
Длительность - 24 недели.
Место лечения - противотуберкулезный диспансер (амбулаторный
прием).
Химиотерапия: режим MtEa (категория 2.1.).
Патогенетическое лечение: Схема 3 после операций 2.2., 3.,
5.3.
Местное лечение: - не требуется.
Ортопедический режим - ОР3 только после операций 2.2., 3, 5.3.
для остальных больных не требуется.
Обследование - для всех категорий больных: ОКО - раз в 3 мес,
ОФО - в полном объеме в начале и конце лечения. К1 - 1 раз в 3
мес.
3. Туберкулез позвоночника
Выделены следующие категории больных туберкулезом позвоночника
(ТП) детей и подростков:
3.1. ТП активный.
3.1.1. ТП активный без неврологических нарушений.
3.1.2. ТП активный с неврологическими нарушениями.
3.2. ТП неактивный (затихший) и его последствия в т.ч. после
хирургического лечения.
3.2.1. ТП неактивный (затихший) и его последствия без
неврологических нарушений (нарастающая деформация, нестабильность
позвоночника, болевой синдром).
3.2.2. ТП неактивный (затихший) и его последствия с
неврологическими нарушениями.
Цель хирургического лечения ТП:
- удалить очаги туберкулезного воспаления (костные очаги,
абсцессы);
- устранить компрессию спинного мозга и его корешков;
- восстановить опорную функцию позвоночника в условиях
максимальной коррекции деформации;
- предупредить развитие отдаленных ортопедических и
неврологических последствий ТП -
- устранить (уменьшить тяжесть) развившихся последствий ТП.
Виды хирургических операций:
1. Радикально-восстановительные: при поражении не более двух
позвонков -
1.1. Некрэктомия или резекция тел позвонков,
1.2. Абсцессотомия, передне-боковой костнопластический
спондилодез, в т.ч. с задней погружной инструментальной фиксацией
(категории 3.1.1 и 3.1.2).
2. Радикально-реконструктивные : при распространенном
поражении (категории 3.1.2, 3.2.1, 3.2.2)-
2.1. Резекция тел позвонков с передне-боковой декомпрессией
спинного мозга, ручная реклинация кифоза, передне-боковой
спондилодез, в т.ч. с внеочаговой задней фиксацией металлическими
устройствами.
2.2. Резекция тел позвонков с передне-боковой декомпрессией,
резекция дуг позвонков с ручной реклинацией и задней
инструментальной коррекцией кифоза, передне-боковой
костнопластический и задний комбинированный (костнопластический и
инструментальный) спондилодез; выполняется при кифозах более 40
градусов по Коббу.
3. Лечебно-вспомогательные операции как самостоятельные при
ортопедических последствиях ТП (категории 3.2.1, 3.2.2):
3.1. Тено-, миотомии, в т.ч. с аппаратами внеочаговой
фиксации.
3.2. Задняя фиксация позвоночника (костнопластическая,
инструментальная).
Обследование в полном объеме проводится при поступлении в
стационар. Обследование в процессе лечения ведется следующими
комплексами:
ОКО - общеклиническое обследование раз в 3 недели для всех
категорий больных.
ОФО - общефтизиатрическое обследование для категории 3.1. в
конце 2 этапа, при выписке из стационара и санатория; для
категории 3.2. - при выписке из стационара и в диспансере.
К1 - рентгенография обзорная позвоночника в двух проекциях -
при поступлении, через 2-6-12-18 мес. после операции (все
категории больных).
К2 - томография позвоночника (боковая) при поступлении, через
4-8-12-18 мес. после операции (все категории больных).
К3 - миелотомография контрастными в-вами (Омнипак 180 или 240)
в возрастной дозировке в категориях 3.1.2. и 3.2.2. при
поступлении и через 2 мес. после операции.
К4 - магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника (при
наличии установки) для всех категорий больных при
поступлении; для категорий 3.1.2. и 3.2.2. - после
удаления металлических конструкций (через 12-18 мес. после
операции).
К5 - неврологическое обследование - в категориях 3.1.1. и
3.2.1.- при поступлении, в первую неделю после операции,
при выписке из стационара; в категориях 3.1.2. и 3.2.2. -
при поступлении и еженедельно на весь период лечения в
стационаре. В санатории - раз в месяц, в диспансере - раз
в 2-3 мес.
Патогенетическое лечение определяется фазой туберкулезного
воспаления, осложнениями ТП, состоянием больного и течением
болезни:
Схема 1 - препараты стимулирующие остеогенез (остеогенон и
др.). Дозировка по возрасту. Режим приема: в течение 10 недель
после операции.
Схема 2 - в послеоперационном периоде местные
физиотерапевтические процедуры на позвоночник. Цель - уменьшить
воспалительные изменения в тканях, стимулировать регенераторные
процессы. Для всех категорий больных с 5 дня после операции - токи
УВЧ N 5. Для категорий 3.1.2. и 3.2.2. с 3 недели - электрофорез с
сосудорасширяющими препаратами (эуфиллин) N 15, лидазой (N 15).
Процедуры чередовать с перерывом 2-3 недели, всего на курс 2-3
процедуры.
Схема 3 - лекарственная терапия только при ТП осложненном
неврологическими нарушениями (категории 3.1.2. и 3.2.2) по
назначению невропатолога со 2-й недели после операции : препараты
- сосудорасширяющие (ксантинол, никотиновая кислота); нейротропные
(церебролизин, пирацетам или ноотропил); нормализующие процессы
микроциркуляции в тканях (трентал или пентиллин, кавинтон).
Схема 4 - массаж, лечебная физкультура для всех категорий
больных в стационаре и санатории, для категорий 3.1.2. и 3.2.2. -
в диспансере. Электростимуляция мышц при наличии соответствующей
службы для категорий 3.1.2. и 3.2.2. на весь период лечения в
стационаре и санатории.
Местное лечение - пункции внутригрудных (забрюшинных)
абсцессов при нарастании неврологических нарушений, при угрозе
образования свища.
Ортопедический режим:
ОР1 - строгий постельный в т.ч. в задней гипсовой (поливиковой)
кроватке.
ОР2 - постельный двигательный без осевой нагрузки на позвоночник
(подготовительный к подъему).
ОР3 - свободный двигательный без корсета с ограниченной по времени
осевой нагрузкой (работа на тренажерах, обучение ходьбе на
тредбане, в ходунках).
Лечение проводится в 4 этапа (Приложение):
1 этап. Цель - определить степень активности и
распространенности туберкулезного процесса, уточнит характер
поражения позвоночника и его осложнения, уменьшить интоксикацию,
подготовить к оперативному вмешательству.
Длительность - 8 недель.
Место лечения - стационар (детский костнотуберкулезный
хирургический стационар).
Химиотерапия - режим HRS (категории 3.1), режим HR/HZ/HE
(категория 3.2.).
Патогенетическое лечение - в соответствие с фазой
туберкулезного воспаления и лечебными мероприятиями для категорий
3.1. и 3.2.
Местное лечение - по показаниям.
Ортопедический режим - ОР1 (категории 3.1. и 3.2.2.). ОР3 -
для остальных.
Контрольное обследование в полном объеме для всех категорий
больных.
Критерии эффективности лечения - снижение интоксикации,
стабилизация общего состояния ребенка.
2 этап. Цель - при оперативном вмешательстве ликвидировать
очаги туберкулезного воспаления в позвоночнике и осложнения ТП,
снизить интоксикацию, предупредить послеоперационные осложнения,
нормализовать общее состояние.
Длительность - 12 недель (категории больных 3.1.1. и 3.2.1) и
18 недель (категории 3.1.2. и 3.2.2)
Место лечения - детский костнотуберкулезный хирургический
стационар.
Химиотерапия - режим HRS/HRZ/E (категория 3.1.), режим HZ/E
(категория 3.2.).
Патогенетическое лечение: схемы 1,2 - для всех. Схемы 2 и 3
для категорий 3.1.2. и 3.2.2.
Местное лечение не требуется.
Ортопедический режим - ОР1 (6 недель), далее ОР2 для категорий
3.1.1. и 3.2.1.; ОР1 - категории 3.1.2. и 3.2.2.
Контрольное обследование - для всех категорий ОКО каждые 3
недели, К1 на 8-й неделе после операции. Для категорий 3.1.2. и
3.2.2. - К2 и К3 на последней неделе 2 этапа, К5 - еженедельно.
Критерии эффективности лечения - ликвидация местного
туберкулезного процесса в позвоночнике, отсутствие либо снижение
выраженности осложнений спондилита, положительная динамика
восстановительных процессов в позвоночнике и спинном мозге.
3 этап. Цель - снизить активность туберкулезной инфекции,
восстановить опорную функцию позвоночника, нормализовать или
улучшить функцию спинного мозга.
Длительность - 36 недель.
Место лечения - детский хирургический стационар (12 недель),
костно туберкулезный санаторий (24 недели) - категории больных
3.1.1. и 3.2.1. Для категорий 3.1.2. и 3.2.2. сроки лечения в
стационаре и санатории могут увеличиваться на 6-10 недель.
Химиотерапия - режим HRZ/E - в стационаре, HZ/E - в санатории
(категория 3.1.). Режим HZ/E только в стационаре (категория
3.2.2.).
Патогенетическое лечение: Схема 1 для всех категорий в
стационаре. Схема 3 для категорий 3.1.2. и 3.2.2. только в
стационаре. Схема 5 для всех категорий на все время лечения.
Местное лечение не требуется.
Ортопедический режим - ОР3 для категорий 3.1.1. и 3.2.1. ОР2-3
для категорий 3.1.2. и 3.2.2.
Контрольное обследование ОКО для всех категорий раз в 3
недели, ОФО перед выпиской из стационара и санатория, К1 и К2 -
перед выпиской из стационара и санатория; К5 для категорий 3.1.2.
и 3.2.2. еженедельно в стационаре, ежемесячно в санатории.
Критерии эффективности лечения - излечение туберкулезного
процесса в позвоночнике с восстановлением его опорной функции,
устранение либо снижение тяжести неврологических осложнений.
4 этап. Цель - излечение (затихание) туберкулезного процесса с
восстановлением (улучшением) функции позвоночника и спинного
мозга.
Длительность - 16 недель.
Место лечения - противотуберкулезный диспансер (амбулаторный
прием).
Химиотерапия - режим MtEa (категория 3.1.).
Патогенетическая терапия: Схема 4 для категорий 3.1.2. и
3.2.2.
Местное лечение не требуется.
Ортопедический режим - ОР3 только для категорий 3.1.2. и
3.2.2.
Контрольное обследование - ОКО для всех категорий раз в 3 мес,
ОФО в начале и конце этапа лечения. К1 и К2 - в середине и конце
этапа лечения. К4 (при наличии установки) в конце этапа лечения.
К5 - раз в 2-3 мес.
Критерии эффективности лечения - отсутствие признаков
активности туберкулезной инфекции, нормализации общего состояния,
полное восстановление либо заметное улучшение функции позвоночника
и спинного мозга.
4. Туберкулез мочевой системы
Туберкулез мочевой системы у детей (ТМС) - редкая локальная
форма туберкулеза; диагностируемая, как правило, на ранней стадии
поражения и требует консервативного комплексного лечения.
Длительность и объем лечения зависит от распространенности
туберкулезного процесса и наличия деструктивных изменений. При ТМС
в сочетании с неспецифическими урологическими заболеваниями
лечение проводится комплексно и одновременно. Ведение больных ТМС
проводится детским фтизиатром совместно со взрослым фтизиоурологом
(детские фтизиоурологи имеются только в СПбНИИФ и санатории
"Кирицы").
Активный ТМС у детей (впервые выявленный, обострение, рецидив)
разделен на следующие категории:
4.1. ТМС недеструктивный- инфильтративная форма (туберкулез
паренхимы почек).
4.2. ТМС ограниченный-деструктивный - туберкулез почечного
сосочка (туберкулезный папиллит).
4.3. ТМС распространенный деструктивный - кавернозный
туберкулез (моно-, поликавернозный, пионефроз в том числе с
поражением мочеточников, мочевого пузыря (очень редко у детей с
поражением мужских половых органов и осложненный хронической
почечной недостаточностью).
Хирургическое лечение детей с ТМС применяется в категории 4.3.
и проводится в том же объеме, что у взрослых.
Химиотерапия - основной вид лечения детей с ТМС. Выбор режима
химиотерапии определяется активностью и распространенностью
туберкулезного процесса, наличием деструктивных изменений в
почках. Достигнуть клинического излечения удается лишь у категорий
4.1 и 4.2; у категории 4.3. на фоне химиотерапии показано
оперативное лечение.
Место лечения: в специализированном детском урологическом
отделении СПбНИИФ (все категории больных), в урологическом
отделении клинического санатория "Кирицы" Рязанской области
(категории 4.1 и 4.2). Допустимо лечение категории 4.1. в детском
отделении противотуберкулезного диспансера с участием
фтизиоуролога.
Патогенетическая терапия определяется фазой туберкулезного
воспаления, режимом химиотерапии, особенностями течения
заболевания. Патогенетическая терапия направлена на снятие
побочных явлений и лучшую переносимость противотуберкулезных
препаратов, на лечение сопутствующей соматической патологии:
Схема 1 - витамины (особенно группы В-В1 и В6), любые
десенсибилизирующие средства, препараты, нормализующие функцию
печени (карсил, эссенциале, ЛИВ-50, мезим-форте,
панкреатин, фестал). Дозировка по возрасту. Режим приема: по 20
дней с перерывом 10-20 дней на весь период химиотерапии.
Схема 2 - диуретики : а) растительные диуретики (фитотерапия)
- любые мочегонные травы: толокнянка (медвежьи ушки), брусничный
лист, зверобой, крапива, тысячелистник, почечный чай, пол-пала,
мочегонные сборы и др. Дозы отваров: детям до 5 лет - 100
мл/сутки, детям старше 5 лет - 150-200 мл/сутки. Травы давать
ежедневно на весь курс лечения, виды трав менять каждые 10-15
дней. Растительные диуретики оказывают дополнительное
противовоспалительное действие (уросептическое), активируют
уродинамику и выведение шлаков.
б) лекарственные диуретики (фуросемид или диакарб) в
возрастной дозировке при наличии признаков почечной
недостаточности либо при выраженной интоксикации для форсирования
диуреза.
в) минеральные воды (щелочные или кислые в зависимости от
реакции мочи и наличии солей): Боржоми, Ессентуки, Нафтуся,
Нарзан, Полюстрово и др. Нормализуют кислотно-основное равновесие
в организме, изменяют среду мочи и усиливают действие уросептиков.
Схема 3 - местные физиотерапевтические процедуры на область
почек и мочевого пузыря применяются на 1 и 2 этапах лечения у всех
категорий больных. При 4.1. можно ограничиться только УВЧ на
область почек N 7-10, повторяя два курса с интервалом в 2 месяца.
При 4.2. применяют все виды физиотерапии, чередуя методы одним за
другим на 1 этапе лечения; при неблагоприятном течении процесса
курс физиотерапии повторяют на 2 этапе лечения. При 4.3.
физиотерапия применяется периодически на всем протяжении лечения и
зависит от характера поражения, особенно при патологии мочевого
пузыря.
Схема 4 - при сочетании ТМС с неспецифическими урологическими
заболеваниями:
а) при наличии неспецифической мочевой инфекции - антибиотики
широкого спектра действия по результатам посева мочи на
микрофлору, уросептики всех групп (сульфаниламиды,
5НОК/нитроксалин, невиграмон, грамурин, уросал, нитрофураны,
трихопол) в возрастной дозировке, до санации мочи;
б) для восстановления уродинамики - постоянная или
периодическая катетеризация мочевого пузыря, либо хирургические
методы лечения (паллиативные или радикальные операции).
Местное лечение только в категории 4.3.:
Способ 1 - введение противотуберкулезных препаратов в мочевой
пузырь (изониазид/стрептомицин/канамицин/салюзид).
Способ 2 - введение неспецифических препаратов в мочевой
пузырь (облепиховое масло, масло шиповника, рыбий жир,
синтомициновая эмульсия).
Способ 3 - разработка емкости мочевого пузыря при
микроцистисе, что у детей бывает очень редко.
Обследование в полном объеме проводится при поступлении в
стационар. Обследование в процессе лечения ведется избирательно, в
соответствии с течением болезни:
ОКО общеклиническое обследование (врачебный осмотр,
клинический анализ крови, общий белок и белковые фракции
крови, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба; обследование
органов и систем при сопутствующей патологии)
ОФО общефтизиатрическое обследование (осмотр фтизиатра,
туберкулинодиагностика, серо-, иммунодиагностика,
рентгенотомография органов грудной клетки);
МБТ исследование мочи на МБТ в категориях 4.1. и 4.2.
проводится методом бактериоскопии (флотации) 2-3 раза и
методом посева 3 раза каждые 2 месяца. В категории 4.3. -
1 раз в 2-3 недели до абациллирования, а далее - каждые
два месяца. Для анализа берется стерильно собранная
утренняя порция мочи (у девочек желательно путем
катетеризации);
К1 клинический анализ мочи проводится каждые 10-14 дней;
условия сбора мочи те же. При нормальных показателях
анализа мочи для выявления скрытой патологии проводится
проба Нечипоренко 1 раз в 2-3 месяца;
К2 оценка функции почек: пробы Реберга-Тареева, Зимницкого в
категориях 4.1 и 4.2. проводятся раз в 2 месяца, при 4.3.
- раз в 3-4 недели до нормализации показателей
(исчезновение ПН), затем - раз в 1,5-2 месяца. Уровень
креатинина, мочевины, электролитов (К, Na, Са, хлориды)
крови определяются раз в месяц во всех категориях больных,
а при ХПН раз в 7-10 дней;
К3 экскреторная урография является обязательным методом
обследования при поступлении. У детей предпочтительна
инфузионная нефрография, которая может быть дополнена
томографией почек, полипозиционными снимками, компьютерной
томографией. При отсутствии контрастирования мочевых путей
с одной из сторон применяют ретроградную пиелографию,
однако у детей она проводится редко. Для контроля лечения
и течения процесса урографию в категории 4.1. проводят в
конце лечения, у 4.2. - повторяют к концу 2 этапа лечения
(18-19 неделя) и после окончания лечения за 2-3 недели до
выписки. У категории 4.3. урография проводится на 6-8-ой
неделе для определения тактики хирургического лечения,
затем - в зависимости от течения послеоперационного
периода; исследование повторяется в конце 2 этапа лечения
и за 2-3 недели до окончания лечения;
К4 УЗИ обследования почек и мочевого пузыря;
К5 цистография для уточнения состояния мочевого пузыря,
наличия пороков его развития и рефлюксов. Проводится
обязательно при поступлении, повторяется только при
патологии в конце 2 и 3 этапов лечения во всех категориях
больных. При отсутствии патологии цистография не
повторяется;
К6 изотопные исследования (у детей чаще изотопная ренография)
проводится при поступлении, в конце 1 этапа лечения у
категории 4.3., в конце 2 этапа - у 4.2. и в конце
лечения- у всех категорий больных;
К7 эндоскопические исследования, чаще всего цистоскопия
проводятся при поступлении (при отсутствии клиники цистита
у мальчиков в категории 4.1. можно не проводить),
повторяются по показаниям при патологии пузыря в процессе
лечения у категории 4.2. и 4.3. через 1-2 мес., 5 мес. и
при выписке.
Лечение детей с ТМС проводится в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап. Цель: установить диагноз, степень поражения почек и
мочевыводящих путей; снять симптомы интоксикации, уменьшить
выраженность воспалительного процесса в пораженном органе,
предупредить развитие устойчивости штаммов МБТ и преодолеть уже
наступившую лекарственную устойчивость; в категории 4.3. -
подготовить к оперативному лечению.
Место лечения - стационар или клинический санаторий.
Химиотерапия - режим HRE/HSE (все категории). Длительность
лечения - 8 недель (категория 4.1), 12 недель (категории 4.2 и
4.3).
Патогенетическая терапия - схема 1, схема 2, схема 3.
Местное лечение - способ 1 и способ 2 (категория 4.3).
Критерии эффективности лечения - улучшение общего состояния,
стабилизация местного процесса, отсутствие бактериовыделения,
нормализация функции почек.
2 этап. Цель: продолжить ликвидацию местного специфического
процесса, ликвидировать интоксикацию, нормализовать общее
состояние.
Место лечения- стационар или клинический санаторий.
Химиотерапия - режим HE (категории 4.1 и 4.2), режим HRE
(категория 4.3).
Длительность лечения - 8 недель для всех категорий.
Патогенетическая терапия - схема 1, схема 2, схема 3.
Местное лечение - способ 2 и способ 3 (категория 4.3).
Критерии эффективности лечения - нормализация общего
состояния, стабилизация местного процесса, стойкое отсутствие
бактериовыделения.
3 этап. Цель: достигнуть полного клинического излечения с
восстановлением рентгеноанатомической структуры и функции почек и
мочевыводящих путей.
Место лечения - стационар или клинический санаторий (все
категории), общефтизиатрический детский санаторий (категории 4.1 и
4.2).
Химиотерапия - режим PtZ/MZ (все категории).
Длительность лечения - 24 недели (категория 4.1) и 32 недели
(категории 4.2 и 4.3).
Патогенетическая терапия - схема 1, схема 2 для всех
категорий.
Местное лечение - способ 2 и способ 3 (категория 4.3).
Критерии эффективности лечения - полная санация мочи,
отсутствие бактериовыделения, стабилизация рентгеноанатомической
структуры почек и мочевыводящих путей, нормальная функция почек.
5. Туберкулез органа зрения
Дети, больные туберкулезом органа зрения, разделены на
следующие категории:
5.1. Больные активным ТОЗ (впервые выявленные, обострения,
рецидивы) с ограниченными и неосложненными процессами (I-II стадии
заболевания с наличием 1-2-х очагов, без осложнений или переднего
увеита).
5.2. Больные активным ТОЗ с ограниченными осложненными
процессами (II-III стадии заболевания: очаговый или
диссеминированный хориоретинит с ОПЭ и ОНЭ, СНМ, передний
серозно-пластический увеит с частичным фиброзом стекловидного тела
(периферический увеит).
5.3. Больные активным ТОЗ с распространенными осложненными
процессами (III-IV стадии заболевания: панувеит (генерализованный
увеит).
Химиотерапия: ТОЗ является малой формой туберкулеза и в случае
изолированного поражения терапевтический эффект достигается
применением не более трех ПТП. Химиотерапия назначается с учетом
переносимости препаратов. Этамбутол из-за токсического воздействия
на сетчатку и зрительный нерв не применяется. Оптимальным является
сочетание HZ. Местное введение ПТП позволяет достичь необходимую
концентрацию последних в зоне патологического очага в глазу.
Лазерная коагуляция хориоретинальных очагов у детей проводится
по показаниям, при наличии осложнений в виде СНМ, ОПЭ или ОНЭ.
Местное лечение: (парабульбарно): салюзид 5% - 0,5 или
изониазид 3% - 0,5.
Патогенетическое лечение:
Схема 1: дексазон 0,5 парабульбарно; преднизолон с 20 мг со
снижением по 5 мг в неделю; глюкоза 40%+лазикс внутривенно или
гемодез 200,0 внутривенно капельно; Na2S2O3 30% - 10,0 в/в, N 30;
этамзилит 0,5 парабульбарно.
Схема 2: дексазон 0,5 парабульбарно; эмоксипин 0,5 п/б;
коллализин 50 КЕ парабульбарно или другие ферменты; глюкоза
40%+лазикс внутривенно;
Na2S2O3 30% - 10,0 в/в, N 30; этамзилит 0,5 парабульбарно.
Схема 3: коллализин 25 КЕ парабульбарно; тауфон 4% - 0,5
парабульбарно; эмоксипин 0,5 парабульбарно.
Обследование: проводится до начала лечения в полном объеме, а
в ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО клинические анализы крови и мочи, билирубин и его фракции,
АЛТ, АСТ, общий белок и его фракции. Проводится 1 раз в
месяц.
Визометрия - 1 раз в неделю;
К1- периметрия и тонометрия проводятся 1 раз в месяц;
К2- флюоресцентная ангиография, эхография, гониоскопия, ЭФИ,
адаптометрия - по показаниям.
Лечение проводится в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап. Цель: уменьшение эксудативных проявлений в очаге и
перифокальных параспецифических реакций, предупреждение избыточных
фибропластических процессов, борьба с осложнениями,
кровоизлияниями и их профилактика, подготовка к лазерному лечению
у показанных больных.
Химиотерапия больным категорий 5.2, 5.3 назначается в режиме
HSZ, а больным категориям 5.1 - в режиме HZ.
Местно (парабульбарно) больным всех категорий назначается
салюзид 5% - 0,5 или изониазид 3% - 0,5.
Патогенетическая терапия больным категории 5.3 проводится по
схеме 1, категориям 5.2, 5.1 - по схеме 2.
Длительность этапа для больных всех категорий три месяца, но
при выраженной положительной динамике глазного процесса у больных
категорий 5.1 и 5.2 срок этапа может быть сокращен до двух
месяцев.
2 этап: Цель: рассасывание воспалительных изменений в
оболочках глаза, стимуляция репаративных процессов, восстановление
функциональных возможностей органа зрения, профилактика грубых
фиброзных изменений, проведение лазерных операций у показанных
больных категорий 5.2 и 5.3.
Место проведения для больных категории 5.1 - дневной
стационар, санаторий, амбулаторно, категорий 5.2, 5.3 - стационар,
дневной стационар.
Химиотерапия для больных всех категорий - HZ.
Местно (парабульбарно) больным всех категорий - салюзид 5% -
0,5 или изониазид 3% - 0,5.
Патогенетическая терапия для больных категории 3 - по схеме 2,
для категорий 1 и 2 - по схеме 3.
Длительность этапа - 3 месяца.
3 этап: Цель: полная ликвидация воспалительного процесса в
оболочках глаза, рассасывание фиброзных изменений в очагах и
стекловидном теле, стимуляция репаративных процессов и
восстановление функций глаза.
Проводится больным категории 5.3.
Место проведения - дневной стационар, санаторий или
амбулаторно.
Химиотерапия - HZ или HPa.
Местно - электрофорез на глаз с Н.
Патогенетическая терапия - схема 3.
Длительность этапа - 2 месяца.
6. Туберкулез периферических лимфатических узлов
Среди больных туберкулезом периферических лимфатических узлов
(ТПЛУ) детей и подростков выделяют следующие категории:
6.1. ТПЛУ в фазе инфильтрации.
6.2. ТПЛУ в фазе казеификации.
6.3. ТПЛУ в фазе казеификации при наличии свища.
6.4. ТПЛУ в фазе уплотнения.
6.5. ТПЛУ неактивный (затихший) в фазе рассасывания, после
хирургического лечения.
6.6. ТПЛУ в сочетании с поражением туберкулезом других
органов.
Хирургическое вмешательство должно проводиться при
неэффективности консервативного лечения после первого этапа
терапии.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме,
включая обязательную биопсию лимфатического узла для верификации
диагноза.
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование материала на наличие МБТ. Забор материала
возможен во время хирургического вмешательства и на момент
образования осложнения (из свищевого хода или вскрывшегося
абсцесса);
К1- туберкулинодиагностика - (RM с 2ТЕ, RM в разведениях, ГКП) по
показаниям;
К2- ИФА с туберкулезным антигеном;
К3- фистулография (для категории 7.3).
Лечение больных категорий 6.1, 6.3 и 6.6 проходит в 3 этапа
(см. Приложение):
1 этап. Цель: снятие выраженных проявлений интоксикации,
рассасывание местных воспалительных изменений.
Длительность: 8 недель.
Место лечения - стационар.
Химиотерапия: основные режимы HRSZ, HRS, HZS, альтернативные
HPa/EaKZ, HPa/EaK, HPa/EaZ, HPa/EaE.
Местное лечение: при наличии свищевой формы лимфаденита
проводится обкалывание пораженных лимфатических узлов 2% раствором
салюзида из расчета 5 мг на 1 кг веса больного (при этом общая
суточная доза изониазида достигает 20 мг на 1 кг веса);
обкалывание проводится через день, при накапливании гноя
проводится его эвакуация, со второй недели могут быть использованы
компрессы:
рифампицин 0,45, димексид 15,0, вода дистиллированная 85,0.
2 этап. Цель: нормализация состояния больного, дальнейшее
рассасывание местных воспалительных изменений, определение
необходимости хирургического вмешательства.
Длительность: 8 недель.
Место лечения - стационар.
Химиотерапия: основные режимы HZS, HZE, HZ, альтернативные
НРа/ЕаZ, НРа/ЕаЕ, НРа/Еа.
3 этап. Цель: полное рассасывание воспалительных изменений.
Длительность: 16-20-недель.
Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторно.
Химиотерапия: основные режимы HZE, HZ, альтернативные НРа/ЕаZ,
HPa/EaE, HPa/Ea.
Лечение больных категорий 6.2, 6.4 и 6.5 проходит в 2 этапа
(см. Приложение):
1 этап. Цель: нормализация состояния больного, рассасывание
местных воспалительных изменений.
Длительность: 8 недель.
Место лечения - стационар, дневной стационар, санаторий,
амбулаторно.
Химиотерапия: основные режимы HZE, HZ, альтернативные НРа/ЕаZ,
HPa/EaE, HPa/Ea.
Местное лечение: не требуется.
2 этап. Цель: дальнейшее рассасывание местных воспалительных
изменений, определение необходимости хирургического вмешательства.
Длительность: 16 недель.
Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторное.
Химиотерапия: основные режимы HZ, альтернативные НРа/Еа.
Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторно.
Химиотерапия: основные режимы HZE, HZ, альтернативные HPa/EaZ,
HPa/EaE, НРа/Еа.
7. Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС
Больные с туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС могут быть
разделены на следующие категории:
7.1. Туберкулезный менингит.
7.2. Туберкулезный менингоэнцефалит.
7.3. Туберкулема головного мозга (единичная, множественные).
Лечение больных туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС детей и
подростков всех категорий проводится в три этапа.
1 этап. Проводится в условиях стационара.
Длительность: 12 недель.
Химиотерапия: для категорий 7.1, 7.2 основные режимы - HRSZ,
HRS/HZS, альтернативный - HPa/EaKZ; для категории 7.3 HSZ, HRZ и
HPa/EaKZ, HPa/EaZ.
2 этап. Проводится в условиях стационара.
Длительность: 12 недель.
Химиотерапия: для категорий 7.1, 7.2 основной режим - HRZ,
альтернативный - HPa/EaZ, для категории 7.3 - HZE и HPa/Ea.
3 этап. Проводится в условиях санатория, дневного стационара,
для категории 7.3 возможно амбулаторное лечение.
Длительность: 12 недель.
Химиотерапия: для категорий 7.1, 7.2 - основные режимы -
HZ/HE.
Патогенетическая терапия:
Схема 1: Глюкокортикостероиды в начальной дозе 30 мг/сут per
os (в пересчете на преднизолон), с постепенным снижением по 2,5 мг
по мере уменьшения острых симптомов; длительность лечения 4-8
недель. При приеме глюкокортикостероидов обязательно назначение
препаратов калия (панангин, аспаркам).
Схема 2: Дегидратационная терапия. В тяжелых случаях отека
мозга и нарастающей гидроцефалии применяются осмотические
диуретики: в частности маннит 10-15-20% внутривенно капельно
(повторное введение маннита должно проводиться под контролем
водно-солевого баланса. Используется также фуросемид (лазикс) по
40 мг ежедневно или 2-3 раза в неделю, диакарб 250 мг 1 раз в день
по схеме: 3 дня прием, 4 перерыв. Длительность применения этих
препаратов определяется степенью внутричерепной гипертензии,
наличия отека зрительного нерва.
Схема 3: Сосудистая терапия и терапия: направленная на
метаболические процессы головного мозга. В остром периоде, при
тяжелом состоянии больного сосудистые препараты назначают
внутривенно капельно, через 4-6 недель переходят на прием per os.
Курс лечения не менее 12-16 недель, а по показаниям может быть и
более длительным. Используются:
- кавинтон по 10-20 мг (1-2 ампулы) на 500,0 изотонического
раствора NaCl; per os назначают по 1 табл. (5 мг) 3 раза в день;
- трентал по 100 мг (1 ампула) на 200,0 изотонического
раствора NaCl; per os назначают по 100 мг 3 раза в день;
- сермион 1 ампулу на 250,0-500,0 изотонического раствора
NaCl; per os назначают по 1 табл. 3 раза в день;
- ноотропил (пирацетам) 2,0 (2 ампулы) внутривенно до
улучшения клинической картины, затем per os по 200 мг 3 раза в
день на протяжении от 8 до 24 недель.
Схема 4: Рассасывающая терапия, показана при образовании
спаечных изменений, которые могут привести к окклюзионной
гидроцефалии (при поздно начатом лечении, медленной регрессии
изменений мозговых оболочек). Применяются подкожные инъекции
стекловидного тела по 2,0 или ФИБС по 1,0 в день, 30 инъекций на
курс, 2-3 курса. При регрессии клинических симптомов менингита и
воспалительных изменений в ликворе и нарастании признаков
спаечного процесса применяется бийохинол внутримышечно по 1,0 в
день, через день, 30 инъекций на курс. В период регрессии
воспалительных изменений назначается церебролизин 2,0
внутримышечно через день или 5,0 внутривенно 2 раза в неделю,
20-40 инъекций на курс.
Важное значение имеют реабилитационные мероприятия, включающие
лечебную гимнастику (направленную на восстановление координации
движений и восстановление движений при гемипарезах и параплегиях,
массаж).
Хирургическое лечение заключается в шунтирующих операциях по
поводу гидроцефалии.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование материала на наличие МБТ;
К1- неврологическое обследование, исследование глазного дна;
К2- исследование ликвора (исследование на МБТ, определение
клеточного состава, содержания белка, сахара, хлоридов);
К3- компьютерная томография и ядерно-магнитная томография.
ЧАСТЬ IV. ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА
Целью превентивного лечения туберкулеза является
предупреждение случаев заболевания туберкулезом.
Критериями эффективности превентивной терапии туберкулеза
являются:
1. Отсутствие случаев заболевания туберкулезом в течение 1-2
лет после проведения курса превентивного лечения.
2. Восстановление функциональных возможностей организма.
3. Исчезновение клинико-лабораторных признаков туберкулезной
инфекции.
Группы лиц, подлежащих превентивному лечению туберкулеза.
1.2. Дети и подростки, впервые инфицированные туберкулезом:
1.1. Дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной
инфекции (вираж туберкулиновых проб) без симптомов туберкулезной
интоксикации и локальных изменений.
1.2. Дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной
инфекции (вираж туберкулиновых проб) с гиперергической реакцией на
туберкулин.
2. Дети и подростки, инфицированные туберкулезом:
2.1. Дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой
чувствительностью.
2.2. Дети и подростки ранее инфицированные, с гиперергической
реакцией на туберкулин.
3. Дети и подростки, находящиеся в контакте с больными
туберкулезом:
3.1. Дети и подростки, неинфицированные туберкулезом из
семейных, родственных, квартирных контактов с бациллярными
больными, а так же с бактериовыделителями, выявленными в детских и
подростковых учреждениях.
3.2. Дети и подростки, инфицированные туберкулезом из
семейных, родственных, квартирных контактов с бациллярными
больными, а так же с бактериовыделителями, выявленными в детских и
подростковых учреждениях.
3.3. Дети и подростки, неинфицированные туберкулезом из
контакта с больным активным туберкулезом без бактериовыделения, с
больными туберкулезом сельскохозяйственными животными.
3.4. Дети и подростки, инфицированные туберкулезом из контакта
с больным активным туберкулезом без бактериовыделения, с больными
туберкулезом сельскохозяйственными животными.
4. Взрослые, находящиеся в контакте с бактериовыделителями или
с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными;
сотрудники противотуберкулезных учреждений.
Препараты, используемые для превентивной терапии туберкулеза:
Н - 10 мг/кг 1 раз в день до еды в сочетании с пиридоксином;
Z - 25 мг/кг в 10-00 после еды ежедневно;
Е - 20 мг/кг через день в 17-30 до еды.
При непереносимости изониазида он может быть заменен на:
Mt - 30 мг/кг per os, в 2 приема до еды, ежедневно;
Ph - 30 мг/кг per os, в 2 приема до еды, ежедневно.
Режимы превентивного лечения туберкулеза (Приложение 4):
Н (Альтернативные: Ph, Mt).
1. Для лиц групп риска 1.1, 2.1, 3.1, 3.3, 4
длительность: 3 месяца; место проведения: амбулаторно или в
санатории.
2. Для лиц группы риска 1.2, 2.2, 3.2, 3.4 - как второй этап
лечения
длительность: 2 месяца; место проведения: санаторий.
HR - для лиц группы риска 1.2 (альтернативный: HZ)
длительность : 2 месяца; место проведения: санаторий.
HE/HZ - для лиц групп риска 2.2, 3.2, 3.4 (альтернативный
НЕа/НРа)
длительность: 2 месяца; место проведения: санаторий.
Обследование больных перед началом лечения включает:
ОКО - общеклиническое обследование (осмотр, клинические
анализы крови, мочи);
К1 - рентгенологическое обследование органов грудной клетки;
К2 - туберкулинодиагностика.
В ходе лечения: ОКО повторяется каждые 6 недель.
К1 повторяется только больным группы 1.2 по завершении курса
лечения;
К2 повторно проводится при снятии с учета;
Для контроля лечения проводится исследование мочи на
метаболиты ГИНК.
При приеме R, Z, Ea/Pa через 6 недель лечения и по его
завершении исследуется билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ крови.
Приложения
к Стандартам (моделям протоколов)
лечения больных туберкулезом
Таблица 1
ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ХИМИОТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
|Название и | Суточная доза | Возможные пути | Примечания |
| условное | | введения | |
|обозначение| | | |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
| Изониазид |10-15 мг/кг |per os |обязательно соче-|
| Н |300-900 мг/сут |внутримышечно |тать с приемом ви-|
| | |внутривенно |тамина В6 (пиридок-|
| | |внутрикавернозно|сина) в суточной|
| | |эндобронхиально |дозе 60-100 мг |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
|Рифампицин |10 мг/кг |per os | |
| R |450-900 мг/сут |внутривенно | |
| | |внутримышечно | |
| | |внутрикавернозно| |
| | |(Рифогал) | |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
| Микобутин |150-450 мг/сут |per os |аналогичен рифампи-|
|(Рифобутин)| | |цину, но действует|
| Rb | | |на устойчивые к не-|
| | | |му штаммы МБТ, бо-|
| | | |лее активен и имеет|
| | | |более длительный|
| | | |период полувыведе-|
| | | |ния |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
|Пиразинамид|30 мг/кг |per os |при хронической по-|
| Z |1500-2000 | |чечной недостаточ-|
| |мг/сут | |ности, у больных|
| | | |пожилого и старчес-|
| | | |кого возраста су-|
| | | |точная доза снижа-|
| | | |ется до 15 мг/кг |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
| Этамбутол |30 мг/кг |per os |при хронической по-|
| Е |1600-2400 | |чечной недостаточ-|
| |мг/сут | |ности, у больных|
| | | |пожилого и старчес-|
| | | |кого возраста су-|
| | | |точная доза снижа-|
| | | |ется до 15 мг/кг |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
|Стрептоми- |15 мг/кг |внутримышечно |при хронической по-|
| цин |750-1000 |внутрикавернозно|чечной недостаточ-|
| S |мг/сут |эндобронхиально |ности, у больных|
| | | |пожилого и старчес-|
| | | |кого возраста су-|
| | | |точная доза снижа-|
| | | |ется до 7,5 мг/кг |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
| <*> |15 мг/кг |внутримышечно |при хронической по-|
| Канамицин |750-1000 | |чечной недостаточ-|
| К |мг/сут | |ности, у больных|
| | | |пожилого и старчес-|
| | | |кого возраста су-|
| | | |точная доза снижа-|
| | | |ется до 7,5 мг/кг |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
| <*> |15 мг/кг |внутримышечно |при хронической по-|
| Амикацин |750-1000 | |чечной недостаточ-|
| А |мг/сут | |ности, у больных|
| | | |пожилого и старчес-|
| | | |кого возраста су-|
| | | |точная доза снижа-|
| | | |ется до 7,5 мг/кг |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
| <*> |12,5 мг/кг |per os |плохо всасывается|
|Протионамид|500-750 мг/сут | |при пониженной кис-|
| Ра | | |лотности желудочно-|
| | | |го сока, ахиллии |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
| <*> |12,5 мг/кг |per os | |
| Этионамид |500-750 мг/сут | | |
| Еа | | | |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
| <*> |15 мг/кг |per os |не допускается сов-|
|Офлоксацин |800-1000 мг/сут| |местное применение |
|(таривид) | | |с рифампицином |
| F | | | |
| | | | |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
| <*> |12,5 мг/кг |per os |не допускается сов-|
|Ломефлокса-|800-1000 мг/сут| |местное применение |
| цин | | |с рифампицином |
|(максаквин)| | | |
| F | | | |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
| <*> |15 мг/кг |per os |назначается при|
| Метазид |1000 мг/сут | |плохой переносимос-|
| М | | |ти изониазида |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
| <*> |40 мг/кг |per os |назначается при|
| Фтивазид |2500-3000 | |плохой переносимос-|
| Ph |мг/сут | |ти изониазида |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
|<*> ПАСК |200 мг/кг |per os | |
| |12000 мг/сут | | |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
| Солютизон |2,5 мг/кг |эндобронхиально |только при туберку-|
| Siz | | |лезе бронхов, как |
| | | |дополнительный пре-|
| | | |парат |
+-----------+---------------+----------------+-------------------+
--------------------------------
<*> - Препарат используется только в альтернативных режимах
химиотерапии.
Жирным шрифтом выделены названия препаратов, включенных в
перечень "Необходимых и жизненноважнейших" по Приказу Минздрава
России от 3 января 1992 г.
Закономерности фармакодинамики и фармакокинетики
противотуберкулезных препаратов и характера их взаимодействия
позволяют рекомендовать при указанных режимах химиотерапии
соблюдение следующих доз, путей и времени введения препаратов.
H - у быстрых ацетиляторов: 10 мг/кг парентерально в 10.00 и 5
мг/кг per os в 18.30 (после еды), ежедневно или через
день;
у медленных ацетиляторов: 10 мг/кг per os или
парентерально в 10.00 или парентерально в 14.00,
ежедневно или через день.
М 15 мг/кг per os, в 2 приема после еды, ежедневно или через
день;
Pt 40 мг/кг per os, в 2 приема после еды, ежедневно или через
день;
R 10 мг/кг per os или парентерально, ежедневно, в 8.30,
натощак.
S 15 мг/кг внутримышечно, ежедневно, в 11.00; длительность
приема стрептомицина не должна превышать 2 месяцев.
Z 30 мг/кг через день в 10.00 после еды; у быстрых
ацетиляторов изониазида возможен ежедневный прием в дозе
25 мг/кг.
Е 30 мг/кг через день в 17.30, до еды.
К/А 15 мг/кг внутримышечно, ежедневно, в 11.00.
Ра/Еа 12,5 мг/кг per os, в 2-3 приема после еды, ежедневно.
При проведении лечения по режимам с совместным назначением
пиразинамида и этион/протионамида следует учитывать опасность
усиления побочных явлений со стороны органов желудочно-кишечного
тракта, а также антагонизм между этионамидом и этамбутолом, что
требует их разделения по времени приема (чередование через день).
СХЕМА ПРОТОКОЛА ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
(категории больных 1.1 и 1.2)
+------------------+-------------------------------------------+
|Категория больных | 1.1 |
+------------------+--------------------+----------------------+
|Фазы лечения | интенсивная фаза | фаза продолжения |
| | | лечения |
+------------------+--------------------+----------------------+
|Этапы лечения | 1 этап | 2 этап |
+------------------+--------------------+----------------------+
|Место лечения |дневн. стац.,санато-| дневн. стац.,санато-|
| | рий, амбулаторно | рий, амбулаторно |
+------------------+--------------------+----------------------+
|Основные режимы | H Z3 E3 | H3 Z3 E3 |
| +----------+---------+ |
| химиотерапии | H Z3 E3 | | |
+------------------+----------+---------+----------------------+
|Альтернативные | H Pa/Ea Z3 | H3 Pa/Ea Z3 |
|режимы | | |
| +----------+---------+ |
| химиотерапии |H Pa/Ea Z3| | |
+------------------+---+-+-+-+++-+-+----+-+--+--+--+--+--+--+--+
|Неделя лечения | 1 |2|3|4|5|6|7| 8 |9|10|11|12|13|14|15|16|
+------------------+---+-+-+-+-+-+-+----+-+--+--+--+--+--+--+--+
|Обследование: ОКО | | | | | | | | + | | | | | | | | +|
+------------------+---+-+-+-+-+-+-+----+-+--+--+--+--+--+--+--+
| МБТ | | | | | | | | + | | | | | | | | +|
+------------------+---+-+-+-+-+-+-+----+-+--+--+--+--+--+--+--+
| К1 | | | | | | | | + | | | | | | | | +|
+------------------+---+-+-+-+-+-+-+----+-+--+--+--+--+--+--+--+
| К2 | по показаниям | по показаниям |
+------------------+--------------------+-------------------+--+
| К3 | | | +|
+------------------+--------------------+-------------------+--+
| К4 | по показаниям | по показаниям |
+------------------+--------------------+----------------------+
| К5 | по показаниям | по показаниям |
+------------------+--------------------+----------------------+
| К6 | по показаниям | по показаниям |
+------------------+--------------------+----------------------+
+-------------+----------------------------------------------------------------+
|Категория | 1.2 |
|больных | |
+-------------+----------------------------------------+-----------------------+
|Фазы лечения | интенсивная фаза | фаза продолжения |
| | | лечения |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
|Этапы лечения| 1 этап | 2 этап | 3 этап |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
|Место лечения| стационар | стационар, дн. стац., | стационар, дн. стац., |
| | | санаторий | санаторий |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
|Основные | H R Z3 E3 | H Z3 E3 | H3 Z3 E3 |
|режимы +---------------+------------------------+ |
| химиотерапии| H Pa/Ea Z3 Е3 | H Pa/Ea Z3 | |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
|Альтернатив- | H Pa/Ea Z3 Е3 | H Еa/Рa Z3 | |
|ные режимы | | | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Неделя |1|2|3|4|5|6|7|8| 9|10|11|12|13|14|15|16 |17|18|19|20|21|22|23|24|
|лечения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Обследование:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ОКО | | | | | | | |+| | | | | | | | + | | | | | | | | +|
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
| МБТ | | | | | | | |+| | | | | | | | + | | | | | | | | +|
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
| К1 | | | | | | | |+| | | | | | | | + | | | | | | | | +|
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
| К2 | по показаниям | по показаниям | | | | | | | | +|
+-------------+---------------+------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+
| К3 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
| К4 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
| К5 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
| К6 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
СХЕМА ПРОТОКОЛА ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
(категории больных 1.3 и 1.4)
+-------------+----------------------------------------------------------------+
|Категория | 1.3 |
|больных | |
+-------------+----------------------------------------+-----------------------+
|Фазы лечения | интенсивная фаза | фаза продолжения |
| | | лечения |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
|Этапы лечения| 1 этап | 2 этап | 3 этап |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
|Место лечения| стационар | стационар, дн. стац., | стационар, дн. стац., |
| | | санаторий | санаторий |
+-------------+---------------+------------------------+-----------+-----------+
|Основные | H R Z3 E3 | H Z3 E3 | H3 Z3 E3 |
|режимы | | | |
+-------------+----------------------------------------+-----------+-----------+
| химиотерапии| H Pa/Ea Z3 Е3 | H Z3 E3 |
+-------------+---------------+------------------------+-----------+-----------+
|Альтернатив- | H F Z3 E3 | H Pa/Ea Z3 Е3 |H Еa/Рa Z3 |H3 Еa/Рa Z3|
|ные режимы | | | | |
+-------------+---------------+------------------------+-----------+-----------+
| химиотерапии| H Pa/Ea Z3 Е3 | H Еa/Рa Z3 |
| | | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Неделя |1|2|3|4|5|6|7|8| 9|10|11|12|13|14|15|16 |17|18|19|20|21|22|23|24|
|лечения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Обследование:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ОКО | | | | | | | |+| | | | | | | | + | | | | | | | | +|
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
| МБТ | | | | | | | |+| | | | | | | | + | | | | | | | | +|
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
| К1 | | | | | | | |+| | | | | | | | + | | | | | | | | +|
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
| К2 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
| К3 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
| К4 | | | | | | | |+| | | | | | | | | | | | | | | | +|
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+--+--+
| К5 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
| К6 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
+-------------+---------------+------------------------+-----------------------+
+-------------+------------------------------------------------------------------------------+
|Категория | 1.4 |
|больных | |
+-------------+---------------------------------------+--------------------------------------+
|Фазы лечения | Интенсивная фаза | Фаза продолжения лечения |
+-------------+----------------+----------------------+-----------------------+--------------+
|Этапы лечения| 1 этап | 2 этап | 3 этап | 4 этап |
+-------------+----------------+----------------------+-----------------------+--------------+
|Место лечения| Стационар | Стационар | стационар,дн.стац., |дн.стац.,сана-|
| | | | санаторий | торий, амб. |
+-------------+----------------+----------------------+-----------------------+--------------+
|Основные | HRS Z3 E3 | HR Z3 E3 | H Z3 E3 | H3 Z3 E3 |
|режимы | | | | |
+-------------+----------------+----------------------+-----------------------+--------------+
| химиотерапии| HR Z3 E3 | H Z3 E3 |
+-------------+----------------+----------------------+-----------------------+--------------+
|Альтернатив- | H Pa/Ea K Z3 E3| H Pa/Ea Z3 E3 | H Ea/Pa Z3 | H3 Ea/Pa Z3 |
|ные | | | | |
+-------------+----------------+----------------------+-----------------------+--------------+
| режимы | H F Z3 E3 | H Pa/Ea Z3 E3 | H Ea/Pa Z3 |
+-------------+----------------+----------------------+ |
| химиотерапии| H Pa/Ea Z3 E3 | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+--+
|Неделя |1|2|3|4|5|6|7|8 |9|10|11|12|13|14|15|16|17|18|19|20|21|22|23|24|25|.. .. ..|32|
|лечения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Обследование:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ОКО | | | | | | | |+ | | | | | | | | +| | | | | | | | +| | | | | +|
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| МБТ | | | | | | | |+ | | | | | | | | +| | | | | | | | +| | | | | +|
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| К1 | | | | | | | |+ | | | | | | | | +| | | | | | | | +| | | | | +|
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| К2 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |по показаниям |
+-------------+----------------+----------------------+-----------------------+--------------+
| К3 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |по показаниям |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| К4 | | | | | | | |+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +|
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| К5,К6 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |по показаниям |
+-------------+----------------+----------------------+-----------------------+--------------+
СХЕМА ПРОТОКОЛА ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА СУСТАВОВ
(категории больных 2.1.1, 2.1.2)
+-------------+----------------------------------------------------------------+
|Категория | 2.1.1 |
|больных | |
+-------------+----------------+-----------------------------------------------+
|Фазы лечения |Интенсивная фаза| Фаза продолжения |
| | | |
+-------------+-------+--------+-----------------------------------------------+
|Этапы лечения|1 этап | 2 этап | 3 этап |
+-------------+-------+--------+-----------------------------------------------+
|Место лечения| Стац.,| Стацио-| Санаторий, амбулаторное лечение |
| | кл. | нар | |
| | санат.| | |
+-------------+-------+--------+---------------------+-------------------------+
|Химиотерапия | H R S | H R S | H R Е | H Z |
+-------------+-------+--------+---------------------+-------------------------+
|Патогенети- | | Схема | Схема 4 |
|ческое леч. | | 1, 2 | |
+-------------+-------+--------+-----------------------------------------------+
|Местное | | | |
|лечение | | | |
+-------------+-------+--------+---------------------+-------------------------+
|Ортопедичес- | ОР1 | ОР1 | ОР2-3 | ОР3 |
|кий режим | | | | |
+-------------+-------+-+------+---------------------+-------------------------+
|Хирургическое| |+| | |
|лечение | | | | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+
|Неделя |1|2|3|4|5|6|7|8 |9|10|11|12|13|14|15|16|17|18|19|20|21|22|23|24 |
|лечения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+
|Обследование:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ОКО | | | |+| | | |+ | | | |+ | | | |+ | | | |+ | | | | + |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+
| МБТ | | | | |+| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+
| К1 | | | |+|+| | |+ | | | |+ | | | | | | | | | | | | + |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+
| К2 | | по показаниям |
+-------------+----------------+-----------------------------------------------+
| К3 | | по показаниям |
+-------------+----------------+-----------------------------------------------+
| К4 | | |
+-------------+----------------+-----------------------------------------------+
+-------------+----------------------------------------------------------------+
|Категория | 2.1.2 |
|больных | |
+-------------+----------------+-----------------------------------------------+
|Фазы лечения |Интенсивная фаза| Фаза продолжения |
| | | |
+-------------+-------+--------+-----------------------------------------------+
|Этапы лечения|1 этап | 2 этап | 3 этап |
+-------------+-------+--------+-----------------------------------------------+
|Место лечения| Стац.,| Стацио-| Санаторий, амбулаторное лечение |
| | кл. | нар | |
| | санат.| | |
+-------------+-------+--------+---------------------+-------------------------+
|Химиотерапия |H R S Е| H R S Е| H R Е | H Z |
+-------------+-------+--------+---------------------+-------------------------+
|Патогенети- | | Схема | Схема 3,4 |
|ческое леч. | | 1, 2 | |
+-------------+-------+--------+-----------------------------------------------+
|Местное |по по-|по по- | |
|лечение |казани-|казани- | по показаниям |
| | ям | ям | |
+-------------+-------+--------+---------------------+-------------------------+
|Ортопедичес- | ОР1 | ОР1 | ОР2-3 | ОР3 |
|кий режим | | | | |
+-------------+-------+-+------+---------------------+-------------------------+
|Хирургическое| |+| | |
|лечение | | | | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+
|Неделя |1|2|3|4|5|6|7|8 |9|10|11|12|13|14|15|16|17|18|19|20|21|22|23|24 |
|лечения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+
|Обследование:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ОКО | | | |+| | | |+ | | | |+ | | | |+ | | | |+ | | | | + |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+
| МБТ |по по- |+|по по-| |
| |каза- | |каза- | по показаниям |
| |ниям | |ниям | |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+
| К1 | | | |+|+| | |+ | | | |+ | | | | | | | | | | | | + |
+-------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+
| К2 |по по- | по по- | по показаниям |
| |каза- | каза- | |
| |ниям | ниям | |
+-------------+-------+--------+-----------------------------------------------+
| К3 |по по- | по по- | по показаниям |
| |каза- | каза- | |
| |ниям | ниям | |
+-------------+-------+--------+-----------------------------------------------+
| К4 |по по- | по по- | |
| |каза- | каза- | |
| |ниям | ниям | |
+-------------+-------+--------+-----------------------------------------------+
