Медицинское законодательство
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
2 февраля 1998 г. N 33
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТОВ (МОДЕЛИ ПРОТОКОЛОВ)
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
В целях повышения эффективности лечения больных туберкулезом
посредством систематизации современных подходов к тактике ведения
больных и унификации оптимальных режимов лечебно-диагностического
процесса
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Ввести в действие "Стандарты (модели протоколов) лечения
больных туберкулезом" с 01.03.98 (приложение).
2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов
Российской Федерации, федеральных учреждений здравоохранения
организовать работу подведомственных учреждений в соответствии со
стандартами (моделями протоколов) лечения больных туберкулезом.
3. Руководителям территориальных лицензионно-аккредитационных
органов при проведении сертификации и лицензирования медицинской
деятельности руководствоваться стандартами (моделями протоколов)
лечения больных туберкулезом.
4. Управлению организации медицинской помощи населению (Вялков
А.И.) оказывать методическую помощь органам и учреждениям
здравоохранения по внедрению в их работу Стандартов.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации
Стародубова В.И.
Министр
здравоохранения
Российской Федерации
Т.Б.ДМИТРИЕВА
Приложение
к приказу Минздрава России
от 02.02.98 г. N 33
СТАНДАРТЫ (МОДЕЛИ ПРОТОКОЛОВ)
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Главные редакторы: заслуженный деятель науки, профессор
А.А.Приймак, заслуженный деятель науки, профессор А.В.Васильев;
заместители главных редакторов: профессор В.А.Аксенова,
С.Е.Борисов, В.Б.Галкин.
Авторский коллектив:
От Российского НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России:
профессор Е.В.Старостенко, профессор В.П.Стрельцов, профессор
В.Н.Лавров, профессор Б.М.Малиев, Г.Б.Соколова, В.Я.Сагалович,
Т.Е.Выренкова, Н.Г.Иормашвили, А.Ф.Мейснер, Т.И.Сенькина,
Ю.Б.Богин, О.Г.Жученко, Г.И.Семенов, Е.А.Купавцева, И.Л.Егорова,
Р.Е.Береснева, О.А.Косарева.
От Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии Минздрава
России: профессор А.Е.Гарбуз, К.Н.Коваленко, Л.А.Иванова,
профессор В.С.Баринов, Р.К.Ягафарова, А.В.Семеновский,
В.М.Хокканен, Г.Д.Наконечный, Н.Ф.Довгалюк, В.В.Олейник,
В.Н.Гусева, В.М.Батаев, М.Н.Кочорова, А.В.Биспен, Н.А.Прохорович,
Р.В.Гамазков.
При участии: академика РАМН М.И.Перельмана, И.В.
Богадельниковой (Московская медицинская академия им.
И.М.Сеченова), В.С.Одинца (Ставропольский краевой
противотуберкулезный диспансер), М.К.Козловой (Ярославский
областной противотуберкулезный диспансер), профессора
В.Д.Ломаченкова (Смоленская медицинская академия), Ф.А.Карташевой
(г.Казань).
ВВЕДЕНИЕ
Проблема туберкулеза сохраняет свою актуальность во всем
мире, причем во многих странах, в т.ч. в России, неблагоприятные
эпидемиологические сдвиги последних лет заставляют искать новые
подходы к лечению больных туберкулезом.
Одним из важнейших направлений в организации лечения больных
туберкулезом является создание свода стандартных режимов лечения,
которые должны прийти на смену множеству разработанных в отдельных
учреждениях и территориях стандартов объемов и качества
обследования и лечения больных туберкулезом. Такой подход
позволяет унифицировать лечение больных с применением оптимальных
режимов, дает возможность четко определить место и условия
проведения определенных этапов лечения с учетом уровня и
возможностей лечебно-профилактических учреждений, позволяет
объективно оценивать и контролировать эффективность работы
противотуберкулезной службы в различных регионах страны и реально
расходы на проведение профилактики и лечение больных туберкулезом.
Под стандартизацией подходов к лечению понимается выработка
единой позиции в отношении основных этапов туберкулезом,
характеризующих весь курс лечения в целом. Возможности
лечебно-профилактического учреждения выполнить необходимые
лечебные и диагностические мероприятия должны учитываться при
проведении лицензирования, а соответствие проводимого лечения
утвержденным стандартам рассматриваться как обязательное условие
положительной оценки качества его работы.
При описании режимов лечения выделены отдельные его этапы с
определением цели каждого их них, длительности, условий проведения
(стационар, дневной стационар, санаторий, амбулаторное лечение),
критериев перехода к следующему этапу, плановому или досрочному
завершению курса. Описаны используемые медикаменты, дозы, пути
введения, режим назначения, указаны возможности индивидуализации
терапии в рамках данного курса. Определены необходимые в ходе
лечения контрольные обследования, их сроки. Все эти сведения
приведены в виде стандартных протоколов лечения. Регламентированы
методы контроля за выполнением назначенного курса лечения.
Определены сроки оказания больным хирургических пособий. Стандарты
комплексного лечения больных внелегочным туберкулезом отражают
особенности каждой конкретной локализации и степень активности
процесса, а также тактику и режимы послеоперационного ведения
больных и ближайших послеоперационных реабилитационных
мероприятий.
Общеклинические и лабораторные обследования проводятся в
соответствии с разработанным стандартным обследованием
фтизиатрических больных и включают современные достижения в
туберкулинодиагностике, иммунологии, биохимии, бактериологии и
лучевой диагностике.
Разработка стандартных режимов комплексного лечения больных
туберкулезом совсем не исключает традиционного для отечественной
фтизиатрии индивидуального подхода к больному.
ЧАСТЬ I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
1. Основные разделы протоколов лечения больных туберкулезом
Основными разделами протоколов лечения больных туберкулезом
являются:
- Определение целей и критериев эффективности лечения больных.
- Выделение однородных категорий больных, лечение которых
должно осуществляться по единому плану и приводить к определенным
результатам в конкретные сроки.
- Стандартизованное описание режимов терапии с выделением
этапов лечения, определением цели каждого из них, длительности,
условий проведения (стационар, дневной стационар, санаторий,
амбулаторное лечение), критериев перехода к следующему этапу курса
лечения, его плановому или досрочному завершению. Должны быть
также описаны используемые медикаменты, дозы, пути введения, режим
назначения (ежедневный, интермиттирующий), указаны возможности
индивидуализации терапии в рамках данного курса:
- Определение необходимых в ходе лечения контрольных
обследований, их сроков и принимаемых после их проведения решений.
- Регламентация методов контроля за выполнением назначенного
курса лечения.
- Определение целей, сроков и видов оказываемых больным
хирургических пособий.
Разработанная технология лечения больных туберкулезом
оформлена в виде протокола лечения, который в наглядной лаконичной
форме представляет основные положения, характеризующие весь курс
лечения в целом и отдельные его этапы. Представленные программы
лечения рассматриваются как базисные, т.е. являющиеся общими для
большинства больных. При этом их не следует считать строго
обязательными и не подлежащими каким-либо изменениям. Они могут
быть изменены или дополнены при условии убедительного обоснования
действий врача.
Возможности лечебно-профилактического учреждения выполнить эти
необходимые лечебные и диагностические мероприятия должны
учитываться при проведении лицензирования, а соответствие
проводимого лечения утвержденным стандартам рассматриваться как
обязательное условие положительной оценки качества его работы.
2. Цели и критерии эффективности лечения больных туберкулезом
На основе многолетней систематической работы отечественными
фтизиатрами созданы детальные критерии излечения туберкулеза,
учитывающие не только бактериовыделение, но и клиническую
симптоматику, рентгенологические и лабораторные данные, а также
функциональное состояние организма больного в целом. Необходимо
сохранить в России единое мнение фтизиатров о том, что целью
лечения больных туберкулезом является их клиническое излечение,
понимаемое, как ликвидация клинических проявлений туберкулеза и
стойкое заживление туберкулезных изменений с формированием по
возможности минимальных изменений в пораженном органе и с полным
восстановлением трудоспособности и социальной функции больных.
Критериями эффективности лечения, при таком подходе, являются:
- исчезновение клинических и лабораторных признаков
туберкулезного воспаления в пораженном органе;
- стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное
культуральным исследованием получаемого от больного материала;
- регрессия рентгенологически определяемых проявлений
туберкулезного воспаления (деструктивных и инфильтративных) и
формирование минимально возможных остаточных изменений;
- восстановление функциональных возможностей и
трудоспособности больного в максимально возможном объеме.
Алгоритмы деятельности врача изложены в схемах протоколов
лечения больных туберкулезом (см. Приложения 2-4).
Исходя из этих критериев, для каждой из категорий больных
туберкулезом на каждом этапе лечения следует поставить
определенные задачи, успешное решение которых позволяет говорить
об эффективности конкретного этапа курса лечения. Данный набор
критериев определяет и те методы исследования, которые должны
применяться к больным в ходе лечения.
В то же время, следует осознать, что у части больных
достигнуть клинического излечения заведомо невозможно и существуют
объективные пределы эффективности лечения (например, приходится
бороться лишь за продление жизни больного и максимально возможное
подавление проявлений туберкулезного воспаления и бактериальной
популяции в его организме).
3. Выделение категорий больных туберкулезом
Необходимым разделом стандартных программ лечения является
выделение однородных категорий больных, лечение которых должно
осуществляться по единому плану и приводить к определенным
результатам в конкретные сроки. Учитывая принятую цель лечения
больных туберкулезом, при выделении среди них достаточно
однородных категорий необходимо учитывать следующие основные
критерии:
- Возможность летального исхода заболевания;
- Степень вероятности хронизации туберкулезного процесса;
- Эпидемиологическая опасность больного;
- Степень вероятности достижения клинического излечения с
минимальными анатомическими и функциональными нарушениями;
- Наличие осложнений и последствий туберкулезного процесса.
При этом учитывается не только наличие или отсутствие
бактериовыделения, но и обширность и распространенность
деструктивных и инфильтративных изменений, а так же степень
анатомо-функциональных нарушений в органах, без чего нельзя решать
вопросы о темпах и перспективах инволюции туберкулезного процесса,
а также о своевременном проведении хирургических вмешательств.
Последствия перенесенного туберкулеза даже в неактивной фазе
процесса могут потребовать проведения оперативных вмешательств в
условиях специализированных стационаров и клинических санаториев
для восстановления утраченных функций пораженного органа, что
потребовало выделения соответствующей категории при туберкулезе
костей и суставов.
В соответствии с изложенными принципами выделены следующие
категории:
1. Туберкулез органов дыхания (ТОД) активный.
1.1. ТОД ограниченный, без деструкции и бактериовыделения.
1.2. ТОД ограниченный, без деструкции, но с
бактериовыделением.
1.3. ТОД с бактериовыделением, ограниченный с деструкцией или
распространенный без деструкции.
1.4. ТОД с бактериовыделением и деструкцией, распространенный.
2. Туберкулез суставов (ТС).
2.1. ТС активный.
2.1.1. ТС неосложненный.
2.1.2. ТС, осложненный абсцессом, свищом.
2.1.3. ТС, осложненный деформацией, контрактурой, укорочением.
2.2. ТС неактивный и его последствия.
3. Туберкулез позвоночника (ТП).
3.1. ТП активный.
3.1.1. ТП ограниченный без осложнений.
3.1.2. ТП, осложненный быстро развивающимися спинномозговыми
расстройствами, большими абсцессами.
3.1.3. ТП, осложненный свищами с бактериовыделением.
3.2. ТП неактивный и его последствия.
4. Мочеполовой туберкулез (МПТ) активный.
4.1. МПТ ограниченный, недеструктивный.
4.2. МПТ ограниченный, деструктивный.
4.3. МПТ распространенный, деструктивный.
5. Туберкулез женских гениталий (ТЖГ) активный.
5.1. ТЖГ ограниченный.
5.2. ТЖГ - казеомы.
5.3. ТЖГ осложненный.
6. Туберкулез органа зрения (ТОЗ) активный.
6.1. ТОЗ ограниченный.
6.2. ТОЗ распространенный.
7. Туберкулезный лимфаденит (ТЛ) активный.
7.1. ТЛ ограниченный.
7.2. ТЛ распространенный.
7.3. ТЛ, осложненный абсцессом, свищом.
8. Абдоминальный туберкулез (АТ) активный.
8.1. АТ ограниченный.
8.2. АТ распространенный.
8.3. АТ осложненный.
4. Обследование больных туберкулезом
Применяемые методы обследования можно разделить на две
категории: применяемые при любой локализации процесса и
исследующие пораженный орган. Кроме того, комплекс исследований
различается в зависимости от цели и периода проведения
обследования больного.
4.1. Обследование больных перед началом лечения
Целью комплексного обследования больных туберкулезом любой
локализации перед началом лечения является:
- определение распространенности процесса;
- выявление нарушений функции пораженного органа;
- определение бактериовыделения;
- выявление осложнений туберкулеза;
- выявление фоновых заболеваний и контроль за их течением;
- выявление противопоказаний к назначению лекарственных
препаратов.
В обязательный комплекс обследования при всех локализациях
туберкулеза перед началом лечения входят следующие исследования:
- сбор анамнеза, жалоб и физикальное обследование;
- клинические анализы крови, мочи;
- исследование мокроты (промывных вод бронхов) и мочи на
микбактерии туберкулеза (прямая бактериоскопия, люминесцентная
микроскопия, посев на питательные среды с определением
лекарственной чувствительности) не менее чем трехкратно;
- рентгенография (флюорография) органов грудной клетки в
прямой и боковой проекции;
- реакция Вассермана, ИФА на антитела к ВИЧ;
- билирубин, АЛТ, АСТ крови;
- общий белок крови и его фракции;
- глюкоза/сахар крови;
- ЭКГ;
- осмотр окулиста (перед назначением этамбутола);
- осмотр ЛОР-врача (перед назначением аминогликозидов);
- инактивация ГИНК.
Перечни методов для изучения пораженных органов представлены в
разделах, посвященных лечению туберкулеза соответствующих
локализаций.
В случае наличия фонового заболевания в комплекс обследования
включаются консультация соответствующего специалиста и необходимый
комплекс обследования.
4.2. Обследование больных в ходе лечения
Контрольные обследования, проводимые в ходе лечения больных
туберкулезом служат для определения динамики туберкулезного
процесса, контроля эффективности курса лечения и его
переносимости, а также для определения состояния фоновых
заболеваний (некоторые тесты служат для решения сразу нескольких
задач). При этом должно быть проведено разделение обследований на
обязательные и проводимые по показаниям.
К обязательным компонентам контрольного обследования при любой
локализации туберкулеза относятся:
- врачебный осмотр;
- клинические анализы крови и мочи;
- билирубин, АСТ, АЛТ крови;
- исследование на микобактерии туберкулеза диагностического
материала в соответствии с локализацией процесса.
По показаниям проводятся исследования функции и структуры
пораженного органа, привлекаются консультанты-специалисты для
контроля динамики фоновых заболеваний и коррекции побочных
эффектов лечения.
Конкретный состав комплексов для контрольного обследования
представлен в разделах, посвященных лечению туберкулеза отдельных
локализаций.
5. Химиотерапия туберкулеза
Этиотропная терапия является основным компонентом лечения
туберкулеза. В соответствии с современными представлениями в курсе
химиотерапии выделяют две фазы, отличающиеся по своим задачам.
Первой - начальной - фазой является фаза интенсивной
химиотерапии, задачами которой следует считать ликвидацию
клинических проявлений заболевания; максимальное воздействие на
популяцию микобактерий туберкулеза (МБТ), заключающееся в
прекращении бактериовыделения (или, по крайней мере, достижении
олигобациллярности) и предотвращении развития устойчивых к
химиопрепаратам штаммов МБТ; уменьшение потенциала воспаления в
пораженном органе; ликвидацию деструктивных изменений в тканях.
Кроме того, интенсивная фаза лечения может быть составляющей
частью предоперационной подготовки или к моменту ее завершения
должна быть определена необходимость и возможность хирургического
вмешательства.
Фаза продолжения химиотерапии (восстановительная фаза)
воздействует на персистирующие МБТ и должна обеспечить дальнейшее
рассасывание воспалительных изменений в пораженном органе и
инволюцию туберкулезного процесса с минимально возможными
остаточными изменениями, а также восстановление функциональных
возможностей организма больного.
Необходимость полихимиотерапии (комплексной химиотерапии),
когда одновременно применяется несколько противотуберкулезных
препаратов, давно признана отечественной фтизиатрией как
бесспорная истина. Однако, сохраняет актуальность проблема выбора
того или иного режима химиотерапии - определения набора
химиопрепаратов, доз, кратности и путей их введения.
Говорить о проведении адекватной и рациональной химиотерапии,
создающей в организме больного максимальные терапевтические, и в
то же время щадящие, концентрации противотуберкулезных препаратов
можно только при учете скорости их метаболизма определения
взаимодействия (в первую очередь возможность взаимного
потенцирования), учете переносимости лечения и сопутствующих
заболеваний.
Основные сведения о применяемых для лечения туберкулеза
химиопрепаратах приведены в Приложении.
Исходя из характера включаемых противотуберкулезных препаратов
и частоты применения режимы химиотерапии туберкулеза можно
разделить на основные и альтернативные. К основным режимам
химиотерапии относятся назначаемые в типичных случаях включающие
основные противотуберкулезные препараты. Альтернативные режимы
применяются в тех случаях, когда основной режим оказался
неэффективным, либо есть серьезные основания сомневаться в его
эффективности еще до начала лечения (например, имеются сведения о
плохой переносимости того или иного противотуберкулезного
препарата в прошлом, либо о наличии устойчивости к ним МБТ).
При указании входящих в режим химиотерапии
противотуберкулезных препаратов использованы общепринятые
международные сокращения; индекс 3 означает, что препарат
принимается 3 раза в неделю.
5.1. Основные режимы химиотерапии
HRSZE/HRS Z3 E3
Целью данного режима лечения, включающего три
противотуберкулезных препарата с бактерицидным действием, является
снятие выраженных симптомов интоксикации, ликвидация
воспалительного потенциала в пораженном органе, предупреждение
развития лекарственно устойчивых штаммов МБТ и преодоление
лекарственной устойчивости, если она уже имеется, предотвращение
генерализации процесса, а также как интенсивное лечение при
операционном вмешательстве. Интермиттирующий прием Z и E позволяет
снизить лекарственную нагрузку.
HRZE/HR Z3 E3
Целью данного режима лечения является снятие воспалительного
потенциала и интоксикационного синдрома при стимуляции
репаративных процессов и отторжения казеоза, а также
предупреждение развития лекарственно устойчивых штаммов МБТ и
преодоление лекарственной устойчивости, если она уже имеется.
Интермиттирующий прием Z и E позволяет снизить лекарственную
нагрузку.
В ряде случаев в интенсивной фазе химиотерапии применяются
комбинации не из 4-5 а из 3-4 препаратов, например HRSE, HRS, HRZ,
при обязательном сохранении H и R. Возможна замена R микобутином
(рифобутином). Данный препарат аналогичен рифампицину, но
действует на устойчивые к нему штаммы МБТ, более активен и имеет
более длительный период полувыведения, благодаря чему может
назначаться и через день.
HZE/H Z3 E3/H3 Z3 E3
Целью данных режимов лечения является максимальная санация
тканей после прекращения бактериовыделения и исчезновения
деструктивных изменений (или при их исходном отсутствии), когда
казеоз в основной массе отторгся, инфильтративные изменения
рассосались, а в тканях формируются изменения склеротического
характера. Назначаются при преимущественно продуктивной фазе
туберкулезного воспаления, воздействуют на персистирующие МБТ.
Применяются в фазе продолжения химиотерапии.
В ряде случаев возможно назначение на заключительном этапе
лечения комбинации из двух препаратов, например: HZ, HE с
возможным интермиттирующим приемом каждого из препаратов.
5.2. Альтернативные режимы химиотерапии
Под альтернативным режимом химиотерапии мы понимаем режимы, в
которых проведена замена одного или более препаратов вследствие:
- лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, в том
числе предполагаемой при хронических процессах и рецидивах;
- плохой переносимости противотуберкулезных препаратов.
Наиболее распространены следующие варианты:
=>замена R на Pa/Ea;
=>замена S на K/A;
=>замена H на иные препараты группы ГИНК (Mt, Ph);
=>включение F (фторхинолонов - офлоксацин, ломефлоксацин) на
первом этапе лечения у больных с обширными
казеозно-некротическими поражениями тканей, выраженным
неспецифическим компонентом воспаления, наличие лекарственной
устойчивости МБТ к R. Антагонизм F и R не допускает их
совместного использования.
Например, возможно использование следующих режимов:
- H Pa/Ea K/A Z3 E3 (может также назначаться при отсутствии
эффекта после 2 месяцев лечения по режимам HRSZE или HRZE).
- H Pa/Ea Z3 E3 (в случае необходимости замены R из-за
опасности развития устойчивости к нему МБТ и его токсического
воздействия на печень).
- H Pa/Ea Z3 (при преимущественно продуктивной фазе
туберкулезного воспаления для воздействия на персистирующие МБТ).
5.3. Планирование и контроль выполнения химиотерапии
При планировании курса химиотерапии по поводу активного
туберкулеза необходимо придерживаться нескольких основных
положений. Следует учитывать, что длительность течения
туберкулезного воспаления и разнообразие его проявлений
обусловливают возможность выделения в каждой из фаз химиотерапии,
в зависимости от категории, к которой отнесен больной,
определенных этапов, имеющих свои цели и особенности проведения.
Особенности воздействия противотуберкулезных препаратов
ограничивает их применение при поражении некоторых органов,
например: E при туберкулезе глаз, аминогликозидов - при поражении
мочевой системы.
При этом в пределах общих принципов должна проводиться
индивидуализация режима химиотерапии, что подразумевает учет не
только характера туберкулезного процесса и лекарственной
устойчивости МБТ, но и особенности фармакокинетики
противотуберкулезных препаратов, их взаимодействия (в первую
очередь - возможность их взаимного потенцирования), варианты их
введения, наличие фоновых заболеваний.
Одним из основных принципов современной химиотерапии
туберкулеза является строгий контроль за приемом больным
противотуберкулезных препаратов. Контроль за лечением больных
туберкулезом осуществляется различными методами, в зависимости от
условий проведения лечения: => в стационаре с круглосуточным или
только дневным пребыванием и в
санатории - путем приема препаратов per os в присутствии
дежурного медперсонала, а при парентеральном введении - за
счет самого метода;
=>при амбулаторном лечении - путем приема препаратов в
присутствии процедурной сестры и использования лекарственных
форм для парентерального введения.
6. Причины неэффективности лечения больных туберкулезом
В том случае, если в указанные в стандартном протоколе лечения
сроки не решены поставленные задачи, например не достигнуто
прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада
(первичная неэффективность), либо отмечено обострение
туберкулезного процесса на фоне лечения, необходима коррекция
плана лечения с индивидуализацией лечебных мероприятий.
Основными причинами первичной неэффективности терапии и
развития "обострений на фоне лечения" являются:
=>Лекарственная устойчивость МБТ. В этих случаях следует
проводить коррекцию химиотерапии, заключающуюся в переходе к
альтернативным режимам лечения ( с учетом устойчивости МБТ к
конкретным препаратам) и использовании путей введения
противотуберкулезных препаратов, обеспечивающих создание
повышенных концентраций химиопрепаратов в основном очаге
туберкулезной инфекции (ЭВВ, интракавернозное, эндобронхиальное
лечение).
=>Плохая переносимость лечения. В этих случаях необходима
коррекция химиотерапии с переходом на альтернативные режимы (с
учетом индивидуальной переносимости препаратов), применение
гепато-, нейро- и кардиопротекторов, использование путей
введения противотуберкулезных препаратов, обеспечивающих их
лучшую переносимость.
=>Несоблюдение больными режима химиотерапии. В этих случаях
необходимо возобновление лечения больного в объеме начального
этапа в соответствии с категорией, к которой больной относится.
При развившейся лекарственной устойчивости МБТ показан переход к
альтернативным режимам лечения.
=>Неадекватное применение биостимуляторов и физиопроцедур.
Наилучшим путем предотвращения данной опасности является
строгое соблюдение показаний к использованию подобных методов
лечения. В случае развития обострения необходимо возобновление
лечения больного в полном объеме начального этапа в соответствии
с категорией, к которой больной относится. При развившейся
лекарственной устойчивости МБТ показан переход к альтернативным
режимам лечения.
ЧАСТЬ II. ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВЗРОСЛЫХ
1. Туберкулез органов дыхания
На основании сформулированных в 1 части пособия критериев
выделены следующие категории больных:
- К категории 1.1. относятся впервые диагностированные
больные, а так же с обострениями и рецидивами туберкулеза, с
ограниченным туберкулезным процессом без деструкции и
бактериовыделения.
- К категории 1.2. относятся впервые диагностированные
больные, а так же с обострениями и рецидивами туберкулеза, без
деструктивных изменений и с ограниченным поражением легочной
паренхимы (до 2 сегментов), но с бактериовыделением, а так же
хронические больные с ограниченными процессами (с деструкцией или
без нее) без бактериовыделения.
- К категории 1.3. относятся впервые диагностированные
больные, а так же с обострениями и рецидивами туберкулеза, с
ограниченными деструктивными процессами (поражение до 2 сегментов)
или с распространенными процессами без деструкции с
бактериовыделением, а так же хронические больные с ограниченными
процессами (с деструкцией или без нее) и с бактериовыделением.
- К категории 1.4. относятся впервые диагностированные
больные, а так же с обострениями и рецидивами туберкулеза с
распространенными деструктивными процессами (двусторонний распад
легочной ткани, либо множественные деструкции в одном легком,
казеозная пневмония) и бактериовыделением, больные с милиарным
туберкулезом, а так же хронические больные с распространенными
(поликавернозными) деструктивными процессами с бактериовыделением
или без него, больные с эмпиемой плевры.
Химиотерапия. При выборе режима химиотерапии следует учитывать
большую степень вероятности наличия у больных с обострением и
рецидивами туберкулеза лекарственной устойчивости МБТ и худшей
переносимости противотуберкулезных препаратов, что обусловливает
более частое применение у этих больных альтернативных режимов
химиотерапии. Кроме того, у данной группы больных следует
учитывать снижение репаративных процессов в легочной ткани и
наличие посттуберкулезных изменений, что ведет к менее высокой
эффективности лечения.
Общей отличительной чертой хронических больных является то,
что они, как правило, были неэффективно пролечены ранее по поводу
повторных обострений или рецидивов туберкулезного процесса. Это
ведет к частому выявлению среди них лекарственной устойчивости
МБТ, худшей переносимости химиотерапии и выраженным анатомическим
и функциональным нарушениям, ликвидировать которые даже после
исчезновения проявлений активного туберкулеза в большинстве
случаев не представляется возможным.
Все это обусловливает наибольшую частоту применения у этих
больных альтернативных режимов химиотерапии, вариабельность путей
введения химиопрепаратов, широкое использование местного лечения
(интракавернозного , эндобронхиального) и хирургических
вмешательств.
Протоколы лечения больных туберкулезом органов дыхания
приведены в приложении.
Обследование больных проводится до начала лечения в полном
объеме (см. Часть 1), включая бронхоскопию для категорий 1.2, 1.3,
1.4; в ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ);
МБТ исследование мокроты, промывных вод бронхов на МБТ с
определением чувствительности выделенных культур к
антибактериальным препаратам;
К1- рентгенотомографическое обследование;
К2- УЗИ, компьютерная томография, ЯМР, радионуклидные
исследования;
К3- спирография (желательно с определением петли поток-объем),
КЩБ, ЭКГ;
К4- бронхоскопическое обследование;
К5- исследование мокроты на неспецифическую флору, грибы;
К6- белок крови и его фракции, креатинин и мочевина крови.
В интенсивной фазе лечения больных категорий 1.2, 1.3, 1.4
целесообразно выделить два этапа:
1 этап.: Длительность - 8 недель.
Место лечения - стационар.
По окончании первого этапа должно быть достигнуто:
- у больных категории 1.2 - нормализация состояния,
прекращение бактериовыделения в 75% случаев, рассасывание
воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), а так
же определена необходимость и возможность хирургического
вмешательства.
- у больных категории 1.3 - нормализация состояния,
прекращение бактериовыделения в 75% случаев, ликвидация деструкции
в 30% случаев, рассасывание воспалительных изменений
(определяемое рентгенологически), а так же определена
необходимость и возможность хирургического вмешательства.
2 этап.: Длительность - 8 недель.
Место лечения - стационар у больных категории 1.4; дневной
стационар, санаторий или амбулаторно - у больных категорий 1.3,
1.2.
По окончании второго этапа должно быть достигнуто:
- у больных категории 1.2 - прекращение бактериовыделения в
90% случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), восстановление функциональных возможностей
дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 50% больных, а так же
закончена подготовка к хирургическому вмешательству у показанных
больных.
- у больных категории 1.3 - прекращение бактериовыделения в
90% случаев, ликвидация деструкции в 75% случаев, рассасывание
воспалительных изменений (определяемое рентгенологически),
восстановление функциональных возможностей дыхательной и
сердечно-сосудистой системы у 50% больных, а так же закончена
подготовка к хирургическому вмешательству у показанных больных.
- у больных категории 1.4 - нормализация состояния,
прекращение бактериовыделения в 75% случаев, ликвидация деструкции
в 30% случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), а также определена необходимость и возможность
хирургического вмешательства.
Интенсивная фаза лечения больных категории 1.1 проводится в
один этап:
Длительность - 8 недель.
Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторно.
По окончании этапа должно быть достигнуто: рассасывание
воспалительных изменений (определяемое рентгенологически),
восстановление функциональных возможностей дыхательной и
сосудистой систем у 50% больных, подготовка к хирургическому
вмешательству при наличии показаний.
В фазе продолжения лечения больных категории 1.4 целесообразно
выделить два этапа:
1 этап.: Длительность - 8 недель.
Место лечения - стационар, дневной стационар, санаторий.
По окончании первого этапа должно быть достигнуто: прекращение
бактериовыделения в 90% случаев, ликвидация деструкции в 75%
случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), восстановление функциональных возможностей
дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 50% больных, а так же
проведена подготовка к хирургическому вмешательству у показанных
больных.
2 этап.: Длительность - 8 недель.
Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторное
лечение.
По окончании второго этапа должно быть достигнуто: прекращение
бактериовыделения в 95% случаев, ликвидация деструкции в 85%
случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), восстановление функциональных возможностей
дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 85% больных.
Фаза продолжения лечения больных категории 1.1, 1.2, 1.3
проводится в один этап:
Длительность - 8 недель.
Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторно.
По окончании второго этапа должно быть достигнуто:
- у больных категории 1.3, 1.2 - прекращение бактериовыделения
в 95% случаев, ликвидация деструкции в 85% случаев, рассасывание
воспалительных изменений (определяемое рентгенологически),
восстановление функциональных возможностей дыхательной и
сердечно-сосудистой системы у 85% больных.
- у больных категории 1.1 - рассасывание воспалительных
изменений (определяемое рентгенологически), восстановление
функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой
системы у 85% больных.
Местное лечение.
Интракавернозное лечение представляет собой вариант
химиотерапии туберкулеза, направленный на преодоление
лекарственной устойчивости МБТ (путем создания высоких
концентраций противотуберкулезных препаратов в очаге
специфического воспаления) и улучшение переносимости лечения.
Данный метод лечения применяется в фазу интенсивной химиотерапии
дополнительно к стандартному (основному или альтернативному)
режиму химиотерапии. Трансторакальное введение
противотуберкулезных препаратов в каверну осуществляется в виде
раствора или порошка (после трансторакальной пункции и/или
катетеризации каверны).
Показания: наличие сформированной каверны и сохранение
бактериовыделения после не менее, чем 2 месяцев химиотерапии.
Противопоказания: поликаверноз (3 и более каверны); поражение
более 2 долей в одном легком; гигантская каверна (более 8,0 см).
Используемые медикаменты:
H 10% раствор в дозе до 5,0 мл (в среднем 2,0-3,0 мл); порошок для
напыления в дозе 1,0.
S раствор, приготовляемый ex temporae и содержащий 1,0 в 5,0-10,0
мл; порошок для напыления в дозе 1,0.
R в виде Рифогала (ампулы по 1,5 или 3,0 мл, содержащие
соответственно 125 мг или 250 мг рифампицина), на одно введение
- до 0,6 рифампицина.
Наилучшим вариантом является введение в каверну H и R, при
сохранении чувствительности МБТ, возможно введение в сочетании с H
и S, при непереносимости или устойчивости МБТ возможно введение
только одного из химиопрепаратов.
Интракавернозное введение противотуберкулезных препаратов
производится 3 раза в неделю, утром (в 10.00-11.00), в день
введения препараты, вводимые интракавернозно, иными путями (per
os, внутримышечно, внутривенно) не вводятся.
Стандартный курс лечения составляет 10 введений (3-4 нед.),
затем следует контрольное обследование (рентгенологическое,
исследование на МБТ смыва со стенок каверны). При уменьшении
полости в размерах показано проведение еще 1-2 курсов
интракавернозного лечения, при сохранении полости на достигнутом
прекращении бактериовыделения - рассмотрение вопроса о
хирургическом вмешательстве, при сохранении и полости и
бактериовыделения - проведение еще 1-2 курсов лечения.
Эндобронхиальное введение противотуберкулезных препаратов
применяется в фазу интенсивной химиотерапии дополнительно к
стандартному (основному или альтернативному) режиму химиотерапии.
Данный метод лечения направлен на преодоление лекарственной
устойчивости МБТ (путем создания высоких концентраций
противотуберкулезных препаратов в очаге специфического воспаления)
и улучшение переносимости лечения. Метод может применяться у
больных всех категорий, но в первую очередь - у больных с
распространенными деструктивными процессами (категории 1.4, 1.3),
при неудовлетворительной переносимости лечения, сопутствующих
заболеваниях желудочно-кишечного тракта и, особенно, при
туберкулезном поражении бронхов. Наилучшим вариантом
эндобронхиального введения противотуберкулезных препаратов
являются ультразвуковые ингаляции (УЗИ), возможно и вливание
растворов препаратов с помощью гортанного шприца (целесообразно
при локализации туберкулезного процесса в нижних долях легких).
Используемые медикаменты:
H 10% раствор в дозе до 9,0 мл.
S раствор, приготовляемый ex temporae и содержащий 1,0 в 10 мл.
SI 5% раствор в дозе 2,0 (рекомендуется применять только при
вливаниях в случае туберкулеза бронхов).
При сохранении чувствительности МБТ и переносимости
химиопрепаратов больными возможно проведение УЗИ одновременно с H
и S, при непереносимости или устойчивости МБТ возможно введение
только одного из химиопрепаратов.
УЗИ с противотуберкулезными препаратами производятся 2 раза в
сутки (с перерывом в 4-5 часов), а вливания однократно утром (в
10.00-11.00) 5 раз в неделю. В день эндобронхиального введения
возможно дополнительное введение H в дозе 0,3 per os, S
дополнительно не вводится. Стандартный курс лечения длится 12-16
недель.
Патогенетическая терапия. Применение патогенетических средств
должно быть обоснованным и согласоваться с этапами течения
туберкулезного процесса и фазами химиотерапии. В начальной
(интенсивной) фазе химиотерапии патогенетические средства должны
оказывать противовоспалительное и антигипоксическое действие,
предупреждать развитие побочных эффектов пртивотуберкулезных
препаратов токсико-аллергического характера и купировать побочные
эффекты уже имеющиеся, предотвращать развитие грубого фиброза. В
фазе продолжения химиотерапии основное значение патогенетических
средств состоит в воздействии на формирование фиброзных структур
для уменьшения функциональных потерь в пораженном органе,
стимуляции репаративных процессов, восстановлении функций
клеточного иммунитета (в т.ч. стабилизация мембран макрофагов).
Схемы патогенетического лечения:
1. Глюкокортикостероиды per os, начальная максимальная доза
20-25 мг/сут (в пересчете на преднизолон) на 4 нед. с постепенным
снижением по 5 мг за неделю.
Целью данного режима лечения является ликвидация
воспалительного потенциала в пораженном органе и явлений
дискортицизма в организме. Может применяться в начальной фазе
лечения у больных категорий 1.4, а также больных с плевритами
остальных категорий.
Необходима строгая индивидуализация лечения (подбор препарата,
определение дозы по весу больного, учет фоновых заболеваний) и
тщательный врачебный контроль за переносимостью лечения.
Длительность лечения - до 2 месяцев.
2. Na2S2O3 30% 10,0 внутривенно ежедневно +
Витамин Е 0,1 per os ежедневно.
Целью данного режима лечения является снятие явлений
воспалительного потенциала в пораженном органе, предупреждение
развития грубого фиброза, предупреждение развития побочных
эффектов противотуберкулезных препаратов токсико-аллергического
характера (либо купирование имеющихся), антигипоксическое
действие. Может применяться в начальной фазе лечения у больных
категорий 1.3, 1.4, а также больных с плевритами остальных
категорий. Длительность лечения - 4 месяца.
3. Na2S2O3 30% 10,0 внутривенно ежедневно +
Витамин Е 0,1 per os ежедневно +
Ингибиторы протеаз (контрикал) 10000 ЕД на 250,0 физ.
раствора внутривенно капельно через день+
Гепарин 5000 ЕД подкожно 2 раза в неделю.
Целью данного режима лечения являются ликвидация выраженного
синдрома интоксикации, снятие воспалительного потенциала в
пораженном органе, профилактика амилоидоза, антигипоксический
эффект, нормализация свертывающей системы крови. Может применяться
в начальной фазе химиотерапии у больных казеозной пневмонией и
милиарным туберкулезом (категория 1.4).
Длительность лечения - 2 месяца.
4. Na2S2O3 30% 10,0 внутривенно ежедневно или
Витамин Е 0,1 per os ежедневно +
Лидаза - 64 ЕД в/м через день.
Режим может использоваться как в начальной фазе химиотерапии,
так и в фазе продолжения у всех категорий больных, в случаях
отграничения (осумкования) туберкулезного процесса при отсутствии
деструктивных изменений для регулирования формирования фиброзных
изменений, либо когда после снятия интоксикации и воспалительного
потенциала сохраняется бактериовыделение с деструктивными
изменениями, либо без них. Длительность лечения - 2 месяца.
5. Na2S2O3 30% 10,0 внутривенно ежедневно или
Витамин Е 0,1 per os ежедневно +
Пирогенал внутримышечно через день, начиная со 100 ЕД,
добавляя по 100 ЕД до суточной дозы 1800-2000 ЕД.
Целью данного режима является стимуляция репаративных
процессов у больных с деструктивными изменениями без
бактериовыделения, либо рассасывающего воздействия на
осумкованные (отграниченные) участки казеоза при отсутствии
бактериовыделения. Может применяться в фазе продолжения
химиотерапии у больных всех категорий.
Длительность лечения - 2 месяца.
При всех режимах, в случае неудовлетворительной переносимости
Na2S2O3, его доза может быть снижена или проводиться введение
препарата 3 раза в неделю.
2. Туберкулез суставов
К туберкулезу суставов (ТС) относятся: туберкулезный остит,
артрит, туберкулезный и туберкуло-аллергический синовит. Больные
ТС разделены на следующие категории:
2.1- ТС активный (впервые выявленный, обострение, рецидив и
хронически протекающий),
2.1.1 ТС неосложненный;
2.1.2 ТС, осложненный абсцессом, свищем;
2.1.3 ТС, осложненный деформацией, контрактурой, укорочением.
2.2. - ТС неактивный и его последствия.
Хирургическое лечение является основой общего лечения, целью
которого является:
- удаление очага туберкулезного воспаления;
- восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений
суставных концов;
- восстановление нарушенных функциональных возможностей
сустава;
- предупреждение осложнений.
Виды хирургических операций:
1. Лечебно-диагностические операции:
1.1 - пункция;
1.2 - биопсия тканей сустава;
1.3 - артроскопия, в том числе с некрэктомией или прицельной
биопсией очага, артролизом.
2. Радикально-профилактические:
2.1 - внесуставная некрэктомия с пластикой дефекта;
2.2 - внесуставная некрэктомия без пластики дефекта.
3. Собственно радикальные операции:
3.1 - радикально - восстановительная мобилизирующая
(чрессуставная некрэктомия) без пластики дефектов;
3.2 - та же с пластикой дефектов;
3.3 - типичная экономная резекция сустава, в том числе с
наложением КДА;
3.4 - та же с артродезированием трансплантатом;
3.5 - атипичная реконструктивная резекция сустава, в том числе
с наложением КДА;
3.6 - та же с артродезированием трансплантатом в группах
поражений.
4. Реконструктивно-восстановительные мобилизирующие операции:
4.1 - реконструктивно-восстановительные мобилизирующие без
пластики (артролиз, моделирующая краевая резекция, хейлотомия и
т.п.);
4.2 - реконструктивно-восстановительные мобилизирующие
пластические.
5. Лечебно-вспомогательные операции применяются как этап
основного вмешательства или как самостоятельное вмешательство:
5.1 - корригирующая длину и положение конечности остеотомия;
5.2 - тенотомия, спинотомия;
5.3 - абсцессотомия, абсцессэктомия.
5.4 - фистулотомия, фистулэктомия;
5.5 - артротомия, как самостоятельное вмешательство носит
палиативный характер;
5.6 - синовэктомия, обычно частичная (не субтотальная),
является составной частью радикального или реконструктивного
вмешательства.
В лечении ТС большое значение имеют ортопедические режимы:
ОР1 - Режим постельный, с полной разгрузкой сустава, при
показаниях с применением скелетного или манжеточного
вытяжения, гипсовых повязок, лангет.
ОР2 - Режим с частичной разгрузкой сустава. Хождение с
дополнительной опорой на костыли.
ОР3 - Режим разработки движений в суставе с дозированной нагрузкой
конечности.
Патогенетическая терапия:
Схема 1. Препараты, улучшающие реологические свойства крови.
Первые 5 суток после операции - внутрь аспирин по 0,25 1 раз в
сутки утром после еды, внутривенно - реополиглюкин по 450,0 мг
капельно ежедневно или через день N 5-7. Затем трентал по 5 мл на
200,0 мл физиологического раствора внутривенно капельно медленно
ежедневно или через день N 5-7, в последующем прием препарата по 1
таблетке 3 раза в сутки после еды в течение 30 дней.
Схема 2. С 3 суток после операции назначают УВЧ на область
оперированного сустава (5-7 сеансов), с 9-10 суток - электрофорез
террилитина или лидазы через озвученное поле (12 сеансов).
Схема 3. В период активной разработки движений в суставе
(через 1-1,5 месяца после операции) - фонофорез гидрокортизина или
диадинамические токи на область сустава в количестве 10-12
сеансов.
Схема 4. Комплекс реабилитационных мероприятий, включающих в
себя массаж, ЛФК, бальнео-грязелечение в условиях
специализированных санаториев.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование пунктата абсцесса и отделяемого свищей на МБТ
и флору с определением чувствительности к
антибактериальным препаратам.
К1- рентгенотомографическое обследование;
К2- фистуло- и абсцессография;
К3- УЗИ, компьютерная томография, ЯМР, радионуклидные
исследования;
К4- пункция полости сустава с исследованием синовиальной
жидкости цитологическими, бактериологическими и
серологическими методами.
Лечение больных ТС проводится в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап. Цель: определение степени активности и характера
процесса, снятие симптомов интоксикации, профилактика осложнений
(свищей, абсцессов, амилоидоза внутренних органов, прогрессирующей
деструкции суставов), улучшение функции внутренних органов,
определение необходимости и возможности хирургического лечения.
Длительность - 4 недели.
Место лечения - стационар.
Химиотерапия - проводится только при наличии активного
процесса у больных категории 2.1: при наличии осложнений (абсцесс,
свищ) - режим HRSE, без этих осложнений - режим HRS.
Патогенетическое лечение - необязательно.
Местное лечение: при наличии абсцессов - пункция, свищей -
промывание.
Ортопедический режим - ОР1, для категории 2.2 возможен ОР-2.
2 этап. Цель: ликвидация костных очагов, абсцессов, свищей,
восстановление анатомо-функциональных взаимоотношений в суставе
при хирургическом вмешательстве, снятие симптомов интоксикации и
нормализация общего состояния посредством хирургической санации
тканей сустава и последующего консервативного лечения.
Длительность: 4 недели.
Место лечения: стационар.
Химиотерапия: для категории 2.1 - в режиме HRS,при осложненных
формах заболевания в режиме HRSE, при их отсутствии категория 2.2
получает химиотерапию в режиме HR.
Ортопедический режим: после радикально-профилактических,
радикально-восстановительных мобилизирующих и
реконструктивно-восстановительных мобилизирующих операций на
суставах, начиная со 2-х суток, проводят пассивную смену положения
оперированного сустава на функциональной шине типа Богданова,
Беллендира (тазобедренный и коленный суставы) или на абдукционной
шине Цито (плечевой и локтевой суставы).
Режим смены положений: первые 2 недели через каждые 6 часов,
последующие 2-3 недели - каждые 3 часа. Разработку проводят в
сочетании с вытяжением по оси конечности - грузом 2-5 кг, в
зависимости от места операции и мышечной массы пациента. Начиная с
5-6 недели, больного переводят на пассивно-активную разработку
движений в оперированном суставе самостоятельно с использованием
блочной системы и при помощи методиста лечебной физкультуры. В
последующем назначают массаж, электростимуляцию мышц, рациональную
лечебную физкультуру, направленные на увеличение силы мышцы.
Постельный режим длится 1-1,5 месяца после операции на суставе
нижней конечности, затем больной встает и ходит при дополнительной
опоре на костыли без нагрузки на оперированную ногу 4-6 месяцев, с
частичной нагрузкой - до 7-10 месяцев после операции в зависимости
от объема проведенного оперативного вмешательства. В последующем,
больному разрешают пользоваться тростью.
При операциях на суставах верхней конечности больные
поднимаются на вторые сутки после операции, выполняют такой же
режим смены положения конечностей в суставе.
После радикальных стабилизирующих (операций на коленном и
тазобедренном суставах) режим стабилизации продолжается в течение
6-8 месяцев, в том числе с использованием КДА 1,5-2 месяца. При
поражениях плечевого, локтевого, голеностопного и других мелких
суставов общая длительность стабилизации составляет 3-5 месяцев, в
том числе с использованием КДА 1-1,5 месяца.
Постельный режим после стабилизирующих операций на коленном и
тазобедренном суставах продолжается 1,5-2 месяца, с последующим
подъемом больного и частичной нагрузкой оперированной конечности в
течение 1 месяца, затем разрешается полная опора при ходьбе с
костылями и тростью в течение 3-4 месяцев. При поражении
голеностопного сустава постельный режим после операции длится 1
месяц, последующая частичная нагрузка на ногу в течение 1 месяца и
затем полная - 3-4 месяца.
После операции на суставах верхней конечности двигательная
реабилитация больных проводится в зависимости от состояния
больного, обычно со 2-4 суток.
3 этап. Цель: общефункциональная реабилитация оперированного
сустава и восстановление опороспособности конечности.
Длительность этапа: для категории 2.1 - 16 недель в стационаре
и санатории, для 2.2 - 4 недели в санатории.
Химиотерапия для больных группы 2.1 проводится в режиме HRE и
HZ по 8 недель, для больных группы 2.2 - в режиме HR.
Местное лечение при наличии абсцессов - пункции, свищей -
промывание.
Хирургическое лечение проводится по показаниям.
Ортопедические режимы: ОР-2, ОР-3.
3. Туберкулез позвоночника
Больные ТП разделены на следующие категории:
3.1 - ТП активный (впервые выявленный, обострение, рецидив и
хронически протекающий).
3.1.1 ТП неосложненный (ограниченные поражения в пределах 1-2
позвонков, небольшие абсцессы без неврологических нарушений);
3.1.2 ТП осложненный спиномозговыми расстройствами и большими
абсцессами независимо от распространенности и степени активности
деструктивного процесса;
3.1.3 ТП, осложненный свищевыми процессами и деформацией
позвоночника независимо от распространенности поражения
позвоночника;
3.2 - Последствия ТП в виде выраженной деформации и
нестабильности позвоночника, спиномозговых и других
неврологических расстройств.
Хирургическое лечение туберкулеза позвоночника применяется с
целью: удаления туберкулезных очагов и абсцессов, устранения
компрессии спинного и его корешков, восстановления
опороспособности позвоночника, предупреждения осложнений.
Виды хирургических операций:
1. Радикальные оперативные вмешательства без выполнения
костной пластики позвоночника и включающие абсцессотомию и
экономную резекцию позвонков.
2. Радикальные операции, включающие фистулотомию,
абсцессотомию, резекцию или некрэктомию позвонков.
3. Радикально-восстановительные операции, сочетающие
абсцессотомию, резекцию позвонков, переднебоковой спондилодез.
4. Радикально-восстановительные операции, включающие
переднебоковую декомпрессию спинного мозга.
5. Реконструктивно-восстановительные операции, в том числе
декомпрессивные.
6. Реконструктивно-пластические операции.
7. Лечебно-вспомогательные операции:
- задняя фиксация позвоночника металлоконструкцией за остистые
отростки или дуги позвонков;
- задний спондилодез (задняя костно-пластическая
стабилизация).
8. Корригирующие операции при сгибательных контрактурах
конечностей, включающие удлиняющую тенотомию сухожилий мышц
сгибателей голени (Mm.semitendinosus, semimembranosus, biceps
femoris) и тенотомию сухожилий мышц, приводящих бедро (Mm.
gracillis, abductor magnus) в месте прикрепления к лонной кости с
последующим наложением аппарата Волкова-Оганесяна.
Патогенетическая терапия должна согласовываться со стадиями
течения туберкулезного процесса, основными режимами ХТ,
индивидуальными особенностями течения болезни у конкретного
больного. Целью патогенетической терапии является уменьшение
воспалительного процесса вокруг туберкулезного очага,
предупреждение фиброза, предупреждение и уменьшение токсического
воздействия ПТП на организм, повышение иммунитета, стимуляция
остеорепаративных процессов, воздействие на проводимость нервных
импульсов в спинном мозге у парализованных больных.
Схема 1: Глюкоза 5% - 400,0 в/в 1 раз в день, гепарин 5000 ЕД
в/в, инсулин - 6-8 ЕД в/в, Na2S2О3 - 30% 10,0 в/в, Витамины В1, В6
по 1,0 в/м.
Схема 2: Витамин Е - 0,1 в сутки per os, витамин С - 5% 3-5,0
в/м, рибоксин 1 табл.2 раза в сутки, витамины В1, В6 по 1,0 мл
в/м.
Схема 3: Глюконат кальция 0,5 3 раза в день или Остеогенон 1
табл. 3-4 раза в день, метилурацил 1 табл. 3 раза в день или
Пентоксил 0,2 3 раза в день, ретаболил 1,0 в/м 1 раз в 5 дней,
витамины В1, В2, В6, по 1,0 мл и В12 - 200 y, электрофорез с
хлористым кальцием, лечебная физкультура, массаж.
Схема 4: трентал 5,0 1 раз в/в или пентилин, церебролизин 5,0
в/в, никотиновая кислота от 1,0 до 10,0 в/м, пирацетам (ноотропил)
2 капсулы 4 раза в день, электрофорез с лидазой, магнитная
терапия, лечебная физкультура, массаж, механотерапия.
Местное лечение.
Способ 1: введение противотуберкулезных препаратов в полость
натечных абсцессов путем их пункции. Показано больным с абсцессами
больших размеров, выраженной интоксикацией организма. Проводится в
предоперационном периоде 2 раза в неделю или у больных,
находящихся на консервативном лечении 1 раз в неделю. Используемые
препараты: H, S, K.
Способ 2. введение противотуберкулезных препаратов в свищевой
ход больным со свищевым процессом. Проводится в до- и
послеоперационном периодах 3-4 раза в неделю, как правило после
промывания антисептическими растворами вводится препарат в
суточной дозе. Другим путем введения препараты в этот день
отменяются. Используемые препараты те же.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование на МБТ патологического материала, полученного
при пункции (категория 3.1.2), из отделяемого свищей (кат.
3.1.3) и при операции;
К1 рентгенотомографическое обследование;
К2 компьютерная томография, ЯМР;
К3 миелография;
К4 неврологическое обследование.
Лечение проводится в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап. Цель: снятие симптомов интоксикации, уменьшение
воспалительного процесса в пораженном органе, предупреждение
развития устойчивых к ПТП штаммов МБТ, предупреждение развития
грубого фиброза, стимуляция иммунитета, определение необходимости
и возможности хирургического лечения. Профилактика осложнений
(менингит, грубая компрессия спинного мозга, свищи, пролежни,
амилоидоз внутренних органов). В категории 2.1.2 - предупреждение
генерализации процесса и формирования свищей и предупреждение
грубой компрессии спинного мозга. В категории 3.1.3 - санация
свищевых ходов.
Место проведения: стационар для всех категорий больных.
Химиотерапия: 3.1.1 - HRS; 3.1.2 - HRSE; 3.1.3 - HRSZE; 3.2 -
HR.
Патогенетическое лечение: Схема 1 или 2.
Местное лечение: при наличии абсцессов и свищей у больных
активным ТП.
Ортопедический режим: при спиномозговых расстройствах - ОР1,
без этого осложнения возможен ОР2, для категории 3.2 - возможен
ОРЗ.
2 этап. Цель: ликвидация локального очага в телах позвонков,
восстановление опороспособности позвоночника, устранение
компрессии спинного мозга, удаление абсцессов путем проведения
хирургического вмешательства; нормализация состояния больного
после операции путем проведения интенсивной послеоперационной
терапии; снятие симптомов интоксикации, стимуляция процессов
остеорепарации.
Место проведения: специализированный стационар или санаторий.
Химиотерапия: 3.1.1 - HRS, 3.1.2 - HRSZE; 3.1.3 - HRSZE; 3.2 -
HR.
Патогенетическое лечение: Схема 3 и 4.
Местное лечение: при наличии абсцессов и свищей у больных
активным ТП.
Хирургическое лечение: на первой неделе этапа - оперативное
вмешательство.
Ортопедический режим: ОР1, через 2 недели возможен ОР2-3.
3 этап: Цель: окончательная санация оставшихся "дочерних"
туберкулезных очагов, предупреждение развития устойчивости МБТ к
ПТП, стимуляция процессов остеорепарации, восстановление опорной
функции позвоночника, улучшение функции спинного мозга,
восстановление иммунитета.
Место проведения: стационар, затем санаторий.
Химиотерапия: для больных активным ТП - HRZE.
Патогенетическое лечение: Схема 4.
Ортопедический режим: ОРЗ.
4. Туберкулез мочеполовой системы
Длительность, объем лечения зависит в основном от
распространенности туберкулезного процесса и наличия деструктивных
изменений. В соответствии с этим активный МПТ (впервые выявленный,
обострение, рецидив и хронически текущий) разделен на 3 категории:
4.1 МПТ ограниченный, недеструктивный: туберкулез почечной
паренхимы (I стадия), почечного сосочка (II стадия) и мужских
половых органов.
4.2 МПТ ограниченный, деструктивный: монокавернозный
туберкулез почки (III стадия).
4.3 МПТ распространенный, деструктивный: поликавернозный
туберкулез (пионефроз), в том числе с вовлечением мочевого пузыря,
мужских половых органов и осложненный хронической почечной
недостаточностью (IV стадия).
Категория больных 4.1 в зависимости от необходимости
хирургического лечения делится на 4.1а и 4.1б. Достигнуть
клинического излечения больных удается только при очаговом
туберкулезе почки - туберкулезе почечной паренхимы, либо при
деструкции почечного сосочка - туберкулезном папиллите. Поэтому
неэффективность медикаментозной терапии требует проведения
оперативного лечения.
Виды хирургического лечения:
1. Органосохраняющие операции (кавернотомия, каверноэктомия,
резекции), которые можно применять при ограниченных процессах.
2. Органоуносящие операции (нефрэктомия) - удаление органа,
утратившего свою функцию.
3. Реконструктивно-пластические операции (чаще всего -
мочеточника), которые можно применять как самостоятельно, так и в
дополнений к органосохраняющим.
Патогенетическая терапия:
Схема 1: Na2S2O3 30% 10,0 в/в N 30, Витамин В6 5% - 1,0
ежедневно; витамин С 5% 2,0 N 20, е/д; электрофорез террилитина
200 ПЕ/лидазы 64 ЕД через озвученное поле N 10, через день.
Схема 2: Витамин В6 5% 1,0 ежедневно; витамин С 5% 2,0 N 20,
ежедневно; электрофорез лидазы 64 ЕД через озвученное поле N 10,
через день.
Схема 3: Na2S2O3 30% - 10,0 в/в N 30 ежедневно, Витамин В6 5%
- 1,0 ежедневно; витамин С 5% 2,0 N 20, ежедневно.
Местное лечение:
Способ 1. Введение ПТП (изониазида или канамицина):
а) в мочевой пузырь в сочетании с обезболивающими препаратами,
витаминами, облепиховым маслом, маслом шиповника, рыбьим жиром и
т.д.;
б) микроклизмы;
в) ректально-капельно.
Способ 2. Разработка емкости мочевого пузыря.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови,
билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование на МБТ мочи, а так же при поражении мужских
половых органов секрета предстательной железы и эякулята;
К1- общий анализ мочи;
К2- пробы Реберга-Тареева и Зимницкого, креатинин и мочевина
крови;
К3- экскреторная урография, УЗИ, ИФА с туберкулезным
антигеном;
К4- цисто- и уретроскопия, ретроградная пиелография;
К5- радиоизотопные исследования, компьютерная томография.
Лечение проводится в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап: Цель: снятие симптомов интоксикации, ликвидация
воспалительного потенциала в пораженном органе, предупреждение
развития устойчивых к противотуберкулезным препаратам штаммов МБТ
и преодоление лекарственной устойчивости, если она уже имеется,
определение необходимости оперативного лечения и подготовка к
нему.
Место проведения: стационар, клинический санаторий.
Химиотерапия: категории 4.1 - HRE; остальные - HREZ. При
стенозировании мочевых путей применение стрептомицина и канамицина
противопоказано.
При осложнениях основного процесса - развитии хронической
почечной недостаточности - коррекция ХПН, а назначение ПТП
необходимо проводить на фоне дезинтоксикационной терапии, причем
дозы препаратов можно не уменьшать, а применять в интермиттирующем
режиме.
Местное лечение применяется при поражении мочевого пузыря и
мужских половых органов, а также введение ПТП способом 1 при их
плохой переносимости.
Патогенетическая терапия, проводимая на 1 этапе лечения МПТ,
включает комплекс лечебных мероприятий, направленных на повышение
эффективности ХТ, оказывая противовоспалительное действие,
предупреждая развитие побочных эффектов ПТП, купируя побочные
действия уже имеющихся, предотвращая развитие грубого фиброза, а
также повышая концентрацию ПТП в очаге поражения, улучшая
микроциркуляцию.
2 этап: Цель: снятие воспалительного потенциала,
интоксикационного синдрома, снижение процессов фиброобразования,
проведение оперативного лечения.
Второй этап лечения проводится в стационаре или клиническом
санатории в течение месяца.
Химиотерапия - HRE. С целью усиления действия ПТП и
воздействия на сопутствующую флору можно ПТП сочетать с
антибиотиками широкого спектра действия (сумамед, клафоран,
таривид, левомицитин и т.д.).
Местное лечение применяется при поражении мочевого пузыря и
мужских половых органов, а также введение ПТП способом 1 при их
плохой переносимости.
Хирургическое лечение. Оперативные лечения при МПТ носят
органоуносящий, органосохраняющий и реконструктивно-пластический
характер.
3 этап. Цель: восстановление функциональных способностей МПС,
ликвидация остаточных явлений воспаления, формирование минимальных
изменений в пораженном органе, рассасывание воспалительных явлений
и профилактика фиброобразования.
Длительность лечения зависит от категории больных и проводится
в условиях дневного стационара или клинического санатория и далее
амбулаторно.
Химиотерапия: HRE, переходя на HZ. На данном этапе возможен
интермиттирующий прием химиопрепаратов, что позволяет снизить
лекарственную нагрузку.
С целью усиления действия ПТП и воздействия на сопутствующую
флору можно ПТП сочетать с антибиотиками широкого спектра действия
(сумамед, клафоран, таривид, левомицитин и т.д.).
Патогенетическая терапия направлена на стимуляцию репаративных
процессов, регуляцию формирования фиброзных изменений в пораженном
органе и трудовую реабилитацию больных, снятия побочных эффектов
химиотерапии.
5. Туберкулез женских гениталий
Категории больных активным (впервые выявленным, обострение,
рецидив и хроническое течение) ТЖГ:
5.1. ограниченный ТЖГ (сальпингит, сальпингоофорит,
эндометрит);
5.2. казеозные формы туберкулеза гениталий;
5.3. ТЖГ, осложненный пельвеоперитонитом, перитонитом,
метроэндометритом, панметритом, кровотечением.
Патогенетическая терапия:
Схема 1: Na2S2O3 30% 10,0 внутривенно N 20, витамин Е 0,05
через день N 30, ректальные капельницы с хлористым кальцием 1%
200,0 N 15.
Схема 2: эссенциале-форте, электрофорез с гидрокортизоном или
биокартаном, подкожное введение хлористого кальция 0,25%, начиная
с 0,25, увеличивая дозу ежедневно на 0,25 до 2,0 затем снижая ее в
той же последовательности до 0,25.
Схема 4: витамин Е 0,05 ежедневно N 20, микроклизмы с Na2S2O3
1% 30,0 N 20, супрастин 0,025 на ночь, карсил по 1 табл. 3 раза в
день в течение 20 дней.
Схема 5: витамин А по 0,01 (30000МЕ) 20 дней, алое по 1,0
внутримышечно 20 дней, эссенциале-форте.
Схема 6: аутогемотерапия по общепринятой схеме, АТФ,
стекловидное тело подкожно, фонофорез с лидазой 15 сеансов.
Схема 7: дезинтоксикационная терапия: гемодез 400,0
внутривенно капельно, антисептический раствор 500,0, Витамины С 5%
5,0, В1 1,0 и В6 1,0.
Местное лечение:
Способ 1: канамицин 1,0 или изониазид в своды влагалища или
эндолимфатически в паховые лимфоузлы.
Способ 2: инстилляции в полость матки: канамицин 1,0
гидрокортизон 25 ЕД., лидаза 32 ЕД.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование на МБТ менструальной крови ежемесячно, а так
же пунктата заднего свода влагалища (с цитологическим
исследование перитонеальной жидкости) через 4-6 месяцев от
начала лечения;
К1- ультразвуковое исследование;
К2- С-реактивный белок, ИФА с туберкулезным антигеном;
К3- диагностическое выскабливание полости матки;
К4- гистеросальпингография.
Лечение проводится в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап. Цель: снятие симптомов интоксикации, ликвидация
экссудативных явлений в малом тазу, определение необходимости и
возможности оперативного лечения.
Лечение проводят в условиях стационара, при выявлении казеомы
возможно начало лечения в санатории.
Химиотерапия у больных категории 5.1 в течение 2-3 месяцев
проводится в режиме HRS, при осложненном процессе - HRSE.
Местное лечение включает введение канамицина или изониазида, а
также стрептомицина в своды влагалища или эндолимфатически в
паховые лимфоузлы. При эндометрите - инстилляции в полость матки:
канамицина, гидрокортизона и лидазы.
Патогенетическую терапию целесообразнее начать через 2 недели
от начала химиотерапии.
Специальные обследования: Диагностическое выскабливание или
аспират полости матки при эндометрите выполняют повторно через 2
или 4 месяца химиотерапии для контроля эффективности лечения.
Исследование менструальной крови на МБТ повторяют ежемесячно
3-кратно на протяжении 3 месяцев лечения.
2 этап. Цель: профилактика спаечного процесса малого таза,
стимуляция репаративных процессов, уменьшение явлений
дисбактериоза, улучшение иннервации и микроциркуляции органов
малого таза, нормализация менструального цикла, проведение
хирургического лечения.
Хирургическому лечению подлежат женщины с казеозными формами
туберкулеза. Целью оперативного вмешательства в категории 5.1
является удаление очага инфекции. После выполнения оперативного
лечения ранний послеоперационный период проводят в
гинекологических клиниках, затем в стационаре продолжают основной
курс химиотерапии по вышеуказанной схеме в течение 2 месяцев.
Кроме того оперативное лечение применяется женщинам, у которых
туберкулез сочетается с гинекологической патологией, требующей
хирургического вмешательства.
Цель хирургического лечения больных категории 5.3 - удаление
очага инфекции (тубоовариальных образований, надвлагалищная
ампутация или экстирпация матки).
Лечение проводят в стационаре, дневном стационаре, санатории.
Химиотерапия: режим HRZ с переходом на HR3, HE3 для больных
категории 5.1.
Специальные методы исследования: Рентгенологический контроль
целесообразно повторить через 6 или 8 месяцев после лечения.
Пункция заднего свода влагалища с последующим исследованием
пунктата на МБТ и клеточный состав повторяется через 4 или 6
месяцев лечения.
3 этап. Цель: ликвидация остаточных явлений воспаления,
формирование минимальных изменений в пораженном органе,
восстановление резистентности организма.
Химиотерапия: амбулаторно интермитирующие курсы ПТП.
Патогенетическая терапия: схемы 5,6.
6. Туберкулез органа зрения
Категорию 6.1 составляют больные активным ТОЗ (впервые
выявленные, обострения и рецидивы) с ограниченными процессами
(мелкоочаговый хориоретинит, передний серозный и
серозно-пластический увеит - I и II стадии заболевания).
Категорию больных 6.2 составляют больные активным ТОЗ (впервые
выявленные, обострения и рецидивы) с распространенными и
осложненными процессами (очаговый и диссеминированный
хориоретинит, керато- и склероувеит, панувеит - III и IV стадией
заболевания).
В случаях изолированного поражения терапевтический эффект при
ТОЗ достигается применением не более трех ПТП. Из применяемых
препаратов исключается этамбутол из-за токсического воздействия на
сетчатку и зрительный нерв. Наиболее желательным сочетанием ПТП
является HZ, применяемое и при тест-терапии. Помимо
консервативного лечения, возможно проведение лазерной коагуляции
(ЛК) или микрохирургических операций (экстракция осложненной
катаракты, витрэктомия, антиглаукоматозные операции).
Лазерная коагуляция возможна у больных туберкулезными
хориоретинитами при отсутствии противопоказаний (высокая острота
зрения при центральной локализации очага, непрозрачные оптические
среды). Она позволяет устранить очаг специфического воспаления и
его осложнения или предотвратить их развитие, тем самым сокращая
сроки лечения.
Местное лечение (парабульбарно): салюзид (Sz) 5% - 0,5.
Патогенетическое лечение:
Схема 1: дексазон 0,5 парабульбарно; преднизолон с 20 мг со
снижением по 5 мг в неделю; глюкоза 40%+лазикс внутривенно или
гемодез 200,0 внутривенно капельно; Na2S2O3 30% - 10,0 в/в N 30;
этамзилит 0,5 парабульбарно.
Схема 2: дексазон 0,5 парабульбарно; эмоксипин 0,5 п/б;
коллализин 50 КЕ парабульбарно или другие ферменты; глюкоза
40%+лазикс внутривенно;
Na2S2O3 30% - 10,0 в/в N 30; этамзилит 0,5 парабульбарно.
Схема 3: коллализин 50 КЕ парабульбарно; тауфон 4%-0,5
парабульбарно; эмоксипин 0,5 парабульбарно; экстракт алоэ 1,0
подкожно; этамзилат 0,5 парабульбарно.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции).
Визометрия - 1 раз в неделю.
К1- периметрия и тонометрия.
К2- флюоресцентная ангиография, эхография, гониоскопия, ЭФИ и
адаптометрия.
Лечение проводится в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап. Целью этапа является уменьшение экссудативных
изменений в очаге и перифокальных параспецифических реакций,
предупреждение избыточных фибропластических процессов, борьба с
осложнениями, подготовка к лазерному лечению у больных 6.2
категории и проведение его больным 6.1 категории.
Химиотерапия больным категории 6.1 назначается в режиме HSZ, а
больным 6.2 категории в режиме HZ.
Лазерное лечение в категории 6.1 при отсутствии
противопоказаний.
Длительность этапа для больных обеих групп - 3 месяца, при
выраженной положительной динамике этап может быть сокращен до 2
месяцев.
Место проведения: для 6.1 - стационар или дневной стационар;
для 6.2 - стационар.
2 этап. Целью этапа является рассасывание воспалительных
изменений в оболочках глаза, стимуляция репаративных процессов,
восстановление функциональных возможностей органа зрения,
профилактика грубых фиброзных изменений, проведение лазерных
операций у больных 6.2 группы при наличии показаний.
Место проведения для больных категории 6.2: стационар или
дневной стационар, для больных 6.1: дневной стационар или
санаторий.
Химиотерапия больным обеих групп назначается в режиме: HZ или
HR.
Местно (парабульбарно) назначается: Sz или H (электрофорез Н).
Патогенетическая терапия у больных категории 6.2 проводится по
схеме 2.
Лазерное лечение хориоретинальных очагов осуществляется
больным категории 6.2 при наличии показаний. Микрохирургия -
больным категории 6.1.
Длительность этапа для больных обеих групп - 3 месяца. Однако
срок этапа после лазерного лечения сокращается до 2 месяцев.
3 этап. Целью этапа является ликвидация воспалительного
процесса в оболочках глаза, рассасывание фиброзных изменений в
очагах и стекловидном теле, стимуляция репаративных процессов и
восстановление функциональных возможностей глаза.
Место проведения: дневной стационар, санаторий или
амбулаторно.
Химиотерапия проводится в режиме: HZ или HR.
Местно - электрофорез на глаз с изониазидом.
Патогенетическая терапия проводится по схеме 3.
Микрохирургия - больным категории 6.1.
Длительность этапа - 2 месяца.
7. Туберкулез периферических лимфатических узлов
Среди впервые заболевших с обострениями и рецидивами ТПЛУ
выделяют следующие категории:
7.1. Ограниченный ТПЛУ - изолированное поражение отдельных
групп (областей) лимфоузлов.
7.2. Распространенный ТПЛУ - поражение нескольких групп
(областей) лимфоузлов.
7.3. ТПЛУ, осложненный абсцедированием или свищеобразованием.
Все категории больных ТПЛУ проходят три этапа комплексного
лечения, в котором хирургическое вмешательство является основным и
направлено на устранение очага туберкулезной инфекции. Оно
выполняется на первом этапе интенсивной терапии, в различные сроки
для соответствующей категории больных ТПЛУ. У больных категорий
7.1, 7.2 операция проводится на II неделе подготовительной
интенсивной терапии, у категории 7.3 - при абсцедировании - на I
неделе, при свищеобразовании - на IV неделе.
Патогенетическая терапия:
Схема 1: Дезинтоксикационная: гемодез 400,0, глюкоза 5% 500,0
с витамином С 5,0 внутривенно капельно ежедневно.
Схема 2: Витаминотерапия: В1 и В6 по 1,0 внутримышечно
поочередно, витамин С 2,0 ежедневно; витамины А и Е по показаниям
(при иммунодефиците).
Гормонотерапия: преднизолон 5-10 мг ежедневно; общеукрепляющая
терапия: метионин 1 табл. 3 раза в день. Снятие побочных эффектов
ПТП: глютаминовая кислота 1 табл. 3 раза в день.
Схема 3: Гепатопротекторы: эссенциале - 1 табл. 3 раза в день,
легалон 1 драже 3 раза в день. Десенсибилизирующая терапия:
тавегил 1 табл. 2 раза в день; диазолин 1 табл. 2 раза в день.
Ангиопротекторы: трентал 1 табл. 3 раза в день; ксантинола
никотинат 0,15 1 драже 3 раза в день; пирацетам 0,4 3 раза в день.
Местное лечение:
Способ 1 - электрофорез с лидазой и террилитином, которые
применяются для предотвращения образования рубцового процесса в
области операции, и назначаются через 2 недели после
хирургического вмешательства для всех категорий больных.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование материала на наличие МБТ. Забор материала
возможен во время хирургического вмешательства и на момент
образования осложнения (из свищевого хода или вскрывшегося
абсцесса);
К1- туберкулинодиагностика - (RM с 2ТЕ, RM в разведениях, ГКП)
по показаниям;
К2- ИФА с туберкулезным антигеном;
К3- фистулография (для категории 7.3).
Лечение больных категории 7.1 проходят лечение в 2 этапа, а
больные 7.2 и 7.3 в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап. Цель: удаление очага деструкции, снятие симптомов
интоксикации, рассасывание местных, воспалительных изменений,
купирование осложнений.
Лечение продолжается 12 недель и характеризуется интенсивной
туберкулостатической терапией и проведением хирургического
лечения. Место лечения - стационар.
Химиотерапия включает в себя HRS (HRE) в основных режимах
терапии. Возможно назначение четырех препаратов при
распространенных и осложненных формах, с выраженными симптомами
интоксикации, опасностью генерализации процесса.
Хирургическое лечение направлено на устранение очага инфекции.
Для 7.1 и 7.2 категории больных предпринимается на II неделе
после начала химиотерапии. Для категории 7.2 возможно поэтапное
хирургическое лечение по показаниям. Для категории 7.3 на момент
возникновения осложнения, в случае абсцедирования или после
месячного лечения ПТП (для свищевых процессов).
Патогенетическая терапия: для категории 7.1 предпочтительно
использование схемы 2 на всем этапе лечения и возможно подключение
схемы 3 с 7-й недели химиотерапии. Для 7.2 - использование схем 2
и 3 на всем этапе лечения и дезинтоксикационная терапия по
показаниям. Для 7.3 - все схемы и гормонотерапия по показаниям.
Местное лечение: электрофорез с лидазой и террилитином.
2 этап. Цель: восстановление функциональных возможностей,
коррекция побочного эффекта ПТП, профилактика устойчивости МБТ к
ПТП.
Варианты химиотерапевтических режимов: HR; HE; HZ для всех
категорий.
Патогенетическая терапия: схема 2 на всем протяжении второго
этапа и схема 3 по показаниям для всех категорий больных.
Местное лечение: электрофорез с лидазой, террилитином на 2
недели - по показаниям для 7.2 и 7.3 категорий.
3 этап. Цель: восстановление функциональных возможностей,
коррекция побочного эффекта ПТП, стимулирование репаративных
процессов.
Варианты химиотерапии: HE; HZ.
Используется схема 2 патогенетической терапии и схема 3 по
показаниям.
8. Абдоминальный туберкулез
Среди больных, впервые заболевших, с обострением и рецидивами
абдоминального туберкулеза (АТ) можно выделить следующие
категории:
8.1 Ограниченный АТ - поражение отдельных органов брюшной
полости.
8.2 Распространенный АТ - поражение двух и более органов
брюшной полости.
8.3 Осложненный АТ: перитонит, псевдоопухолевые формы со
стенозом или кишечной непроходимостью, кровотечения,
язвенно-перфоративные формы, кальцинаты мезентериальных лимфоузлов
с выраженным болевым синдромом.
Патогенетическая терапия:
Схема 1: Дезинтоксикационная: гемодез 400,0, глюкоза 5% 500,0
с витамином С 5,0 внутривенно капельно ежедневно.
Схема 2: Витаминотерапия: В1 и В6 по 1,0 внутримышечно
поочередно, витамин С 2,0 ежедневно; витамины А и Е по показаниям
(при иммунодефиците).
Гормонотерапия: преднизолон 5-10 мг ежедневно; общеукрепляющая
терапия: метионин 1 табл. 3 раза в день. Снятие побочных эффектов
ПТП: глютаминовая кислота 1 табл. 3 раза в день.
Схема 3: Гепатопротекторы: эссенциале - 1 табл. 3 раза в день,
легалон 1 драже 3 раза в день. Десенсибилизирующая терапия:
тавегил 1 табл. 2 раза в день; диазолин 1 табл. 2 раза в день.
Ангиопротекторы: трентал 1 табл. 3 раза в день; ксантинола
никотинат 0,15 1 драже 3 раза в день; пирацетам 0,4 3 раза в день.
Схема 4 энзимотерапия: фестал 1 табл. 3 раза в день 2 недели;
панкреатин 1 табл. 3 раза в день; панзинорм 1 табл. 3 раза в день;
карсил 1 драже 3 раза в день, мезим-форте 1 драже 3 раза в день.
Схемы чередуются по 3 недели.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование материала на наличие МБТ. Забор материала
возможен во время хирургического вмешательства и на момент
образования осложнения (из свищевого хода или вскрывшегося
абсцесса);
К1- туберкулинодиагностика - (RM с 2ТЕ, RM в разведениях, ГКП)
по показаниям;
К2- ИФА с туберкулезным антигеном;
К3- ректороманоскопия, ирригоскопия, ипатография брюшной
полости в 2-х проекциях на предмет кальцинатов.
Лечение больных категории 8.1 проходят лечение в 2 этапа, а
больных 8.2 и 8.3 в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап. Цель: снятие симптомов интоксикации, рассасывание
местных воспалительных изменений, профилактика (для 8.1 и 8.2) и
купирование (для 8.3) осложнений.
Химиотерапия: HRS, для 8.3 - HRSE. Возможно применение режима
HRZ у больных категории 8.1 и HRE; HRES; HZES; HRE в сочетании с
цефалоспоринами у больных категории 8.2. Для больных категории 8.3
возможно применение альтернативных режимов.
Хирургическое лечение: Категории 8.1 и 8.2 подлежат только
интенсивной химиотерапии. Хирургическое лечение больных категории
8.3 оказывается в экстренном или плановом порядке в зависимости от
тяжести осложнения.
Больные перитонитом, прободными или кровоточащими язвами ЖКТ,
при острой кишечной непроходимости подлежат экстренным операциям в
объеме: лапаротомия, устранение очага деструкции, санация брюшной
полости, дренирование. Плановые хирургические вмешательства
производятся при псевдоопухолевых поражениях или кальцинатах
мезентериальных лимфоузлов. Объем операции: реакция зоны
поражения, санация, дренирование брюшной полости.
Послеоперационный период проводится на фоне интенсивной
химиотерапии с учетом общехирургических правил.
Для категории 8.1 предпочтительно использование
патогенетического лечения по схемам 2 и 4 на протяжении всего
этапа лечения и 3 - по показаниям (чаще с 7-й недели лечения). Для
категорий 8.2 и 8.3 - любых из четырех схем на всем этапе лечения.
Для категории 8.3 - кортикостероиды по показаниям.
Местное лечение: электрофорез с лидазой и террилитином,
применяемый для профилактики спаечного процесса и назначается в
1-ый месяц лечения для категории 8.1 и 8.2 и через 2 недели после
хирургического лечения для категории 8.3.
2 этап. Цель: восстановление функциональных возможностей,
коррекция побочных эффектов ПТП, профилактика устойчивости МБТ к
ПТП.
Место лечения: 8.1 и 8.2 категории больных в условиях
стационара (до 4 недель), с дальнейшим пребыванием в санатории (до
8 недель). Общая длительность лечения составляет 12 недель. Для
категории 8.3 пребывание в стационаре на II этапе продлевается до
6-8 недель с переводом для дальнейшего лечения в санатории.
Режим химиотерапии: HR; HE для категории 8.1 (вариант - HZ);
HRE3 для 8.2 и для 8.3 (альтернативно - HEZ). Принципы замены ПТП
те же, что и на 1 этапе.
Патогенетическая терапия: схемы 3 и 4.
Местное лечение электрофорез с лидазой и террилитином.
3 этап. Цель: восстановление функциональных возможностей,
стимулирование репаративных процессов, коррекция побочных эффектов
ПТП.
Длительность - для 8.2 - 12 недель; для 8.3 - от 12 недель до
24 недель.
Место лечения - амбулатория или санаторий.
Режимы химиотерапии: HZ (альтернативный вариант для 8.2 -
HRZ3; H3R3).
9. Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС
В настоящее время с большой частотой диагностируются тяжелые,
поздно выявленные случаи заболевания, участились случаи
заболевания у лиц старше 50 лет, сохраняется высокая частота
выявления "изолированных" менингитов. Преобладающей формой
поражения мозговых оболочек и ЦНС туберкулезной этиологии стала
менингоэнцефалическая форма, базилярная форма в последние годы
встречается значительно реже. Все чаще у пациентов с туберкулезом
мозговых оболочек и ЦНС выявляются генерализованные туберкулезные
процессы.
Больные с туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС могут быть
разделены на следующие категории:
9.1. Туберкулезный менингит.
9.2. Туберкулезный менингоэнцефалит.
9.3. Туберкулема головного мозга (единичная, множественные).
Лечение больных туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС
обязательно должно быть комплексным и проводиться в условиях
специализированных учреждений. В течение первых 24-28 недель
лечение должно проводиться в стационаре, а затем, в течение 8-12
недель, в санатории. Принципы лечения больных различных категорий
едины, но больные с туберкулемами головного мозга нуждаются в
более длительном лечении.
Химиотерапия осуществляется по общим принципам, причем
предпочтение следует отдавать режимам: включающим ПТП, хорошо
проникающие через гематоэнцефалический барьер. В первую очередь
это препараты группы ГИНК, ведущим из которых является Н, при
тяжелом состоянии больного назначаемый внутривенно или
внутримышечно в суточной дозе 15 мг/кг. В качестве второго
компонента химиотерапевтического режима оправдано применение S/K,
хорошо проникающего в ликвор при наличии воспаления мозговых
оболочек (концентрация в ликворе при этом достигает 20% от
сывороточной концентрации). Третьим препаратом назначается Z или
Ea/Pa, концентрация которых в ликворе близка к сыворточной.
Концентрация R в ликворе при воспалении мозговых оболочек
составляет от 10 до 20% от сывороточной, поэтому его целесообразно
включать в режим химиотерапии при непереносимости Z или Еа/Ра,
либо при лекарственной устойчивости МБТ. Е нежелателен при отеке
головного мозга и плохо проникает через гематоэнцефалический
барьер при отсутствии воспаления мозговых оболочек. Таким образом,
на первом этапе лечения применяются режимы:
H S/K Z Ea/Pa, H S/K R Ea/Pa, H S/K Z R
На санаторном этапе лечения оптимальными режимами химиотерапии
являются HZ/HPa.
Патогенетическая терапия:
Схема 1: Глюкокортикостероиды в начальной дозе 30 мг/сут per
os (в пересчете на преднизолон), с постепенным снижением по 2,5 мг
по мере уменьшения острых симпотомов; длительность лечения 4-8
недель. При приеме глюкокортикостероидов обязательно назначение
препарата калия (панангин, аспаркам).
Схема 2: Дегидратационная терапия. В тяжелых случаях отека
мозга и нарастающей гидроцефалии применяются осмотические
диуретики: в частности маннит 10-15-20% внутривенно капельно
(повторное введение маннита должно проводиться под контролем
водно-солевого баланса). Используется также фуросемид (лазикс) по
40 мг ежедневно или 2-3 раза в неделю, диакарб 250 мг 1 раз в день
по схеме: 3 дня прием, 4 перерыв. Длительность применения этих
препаратов определяется степенью внутричерепной гипертензии,
наличия отека зрительного нерва.
Схема 3: Сосудистая терапия и терапия: направленная на
метаболические процессы головного мозга. В остром периоде, при
тяжелом состоянии больного, сосудистые препараты назначают
внутривенно капельно, через 4-6 недель переходят на прием per os.
Курс лечения не менее 12-16 недель, а по показаниям может быть и
более длительным. Используются:
кавинтон по 10-20 мг (1-2 ампулы) на 500,0 изотонического
раствора NaCl; per os назначают по 1 табл. (5 мг) 3 раза в день;
трентал по 100 мг (1 ампула) на 200,0 изотонического раствора
NaCl; per os назначают по 100 мг 3 раза в день;
сермион 1 ампулу на 250,0-500,0 изотонического раствора NaCl;
per os назначают по 1 табл. 3 раза в день;
ноотропил (пирацетам) 2,0 (2 ампулы) внутривенно до улучшения
клинической картины, затем per os по 200 мг 3 раза в день на
протяжении от 8 до 24 недель.
Схема 4: Рассасывающая терапия, показана при образовании
спаечных изменений, которые могут привести к окклюзионной
гидроцефалии (при поздно начатом лечении, медленной регрессии
изменений мозговых оболочек). Применяются подкожные инъекции
стекловидного тела по 2,0 или ФИБС по 1,0 в день, 30 инъекций на
курс, 2-3 курса. При регрессии клинических симпотомов менингита и
воспалительных изменений в ликворе и нарастании признаков
спаечного процесса применяется бийохинол внутримышечно по 1,0 в
день, через день, 30 инъекций на курс. В период регрессии
воспалительных изменений назначается церебролизин 2,0
внутримышечно через день или 5,0 внутривенно 2 раза в неделю,
20-40 инъекций на курс.
Важное значение имеют реабилитационные мероприятия, включающие
лечебную гимнастику (направленную на восстановление координации
движений и восстановление движений при гемипарезах и параплегиях,
массаж.
Хирургическое лечение заключается в шунтирующих операциях по
поводу гидроцефалии.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы, кратность которых
определяется клиническими потребностями (но не реже 1 раза в
месяц).
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование материала на наличие МБТ;
К1- неврологическое обследование, исследование глазного дна;
К2- исследование ликвора (исследование на МБТ, определение
клеточного состава, содержания белка, сахара, хлоридов);
К3- компьютерная томография и ядерно-магнитная томография.
ЧАСТЬ III. ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Особенности течения туберкулеза у детей и подростков
обусловливают выделение среди них следующих категорий:
1. Туберкулез органов дыхания (ТОД).
1.1. Больные с "малыми" формами туберкулеза внутригрудных
лимфатических узлов, с туберкулезом внутригрудных лимфатических
узлов в фазе кальцинации при сохранении активности, больные с
туберкулезным плевритом.
1.2. Больные с неосложненными формами первичного туберкулеза,
с ограниченным процессом без деструкции и бактериовыделения.
1.3. Больные с ограниченными деструктивными процессами
(поражение до двух сегментов) или с распространенными процессами
без деструкции с бактериовыделением.
1.4. Больные с осложненными формами первичного туберкулеза,
либо с поражением более двух групп внутригрудных лимфатических
узлов, с распространенными деструктивными процессами (двусторонний
распад легочной ткани, множественные деструкции в одном легком,
казеозная пневмония) и бактериовыделением, больные с милиарным
туберкулезом.
2. Туберкулез суставов (ТС).
2.1. ТС активный.
2.1.1. ТС активный неосложненный.
2.1.2. ТС активный осложненный (абсцессы, свищи, деформации,
котрактуры).
2.2. ТС неактивный (затихший) осложненный (деформации,
контрактуры) и последствия ТС, в т.ч. после хирургического
лечения.
3. Туберкулез позвоночника (ТП).
3.1. ТП активный.
3.1.1. ТП активный без неврологических нарушений.
3.1.2. ТП активный с неврологическими нарушениями.
3.2. ТП неактивный (затихший) и его последствия в т.ч. после
хирургического лечения.
3.2.1. ТП неактивный (затихший) и его последствия без
неврологических нарушений (нарастающая деформация, нестабильность
позвоночника, болевой синдром).
3.2.2. ТП неактивный (затихший) и его последствия с
неврологическими нарушениями.
4. Туберкулез мочевой системы (ТМС).
4.1. ТМС недеструктивный.
4.2. ТМС ограниченный-деструктивный.
4.3. ТМС распространенный.
5. Туберкулез органа зрения (ТОЗ).
5.1. ТОЗ ограниченный, неосложненный.
5.2. ТОЗ ограниченный, осложненный.
5.3. ТОЗ распространенный, осложненный.
6. Туберкулез периферических лимфатических узлов (ТПЛУ).
6.1. ТПЛУ в фазе инфильтрации.
6.2. ТПЛУ в фазе казеификации.
6.3. ТПЛУ в фазе казеификации при наличии свища.
6.4. ТПЛУ в фазе уплотнения.
6.5. ТПЛУ неактивный (затихший) в фазе рассасывания, после
хирургического лечения.
6.6. ТПЛУ в сочетании с поражением туберкулезом других
органов.
7. Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС.
7.1. Туберкулезный менингит.
7.2. Туберкулезный менингоэнцефалит.
7.3. Туберкулема головного мозга (единичная, множественные).
Химиотерапия.
Основные руководящие положения и принципы этиотропной
химиотерапии туберкулеза у детей и подростков аналогичны
сформулированным в общей части пособия. Однако, особенности
детского организма накладывают некоторые ограничения на спектр
используемых химиопрепаратов и требуют коррекции дозировок.
Н - детям раннего возраста суточная доза увеличивается до 20-30
мг/кг; у детей, состоящих на учете у психоневролога, вместо Н
применяются Pt, M.
Возможно также введение Н в ультразвуковых ингаляциях.
R - детям раннего возраста суточная доза увеличивается до 20
мг/кг.
Е - противопоказан детям раннего возраста.
F - не допускается применение у детей младше 12 лет.
Протоколы лечения больных туберкулезом органов дыхания детей и
подростков приведены в Приложении.
Медицинское законодательство
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
2 февраля 1998 г. N 33
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТОВ (МОДЕЛИ ПРОТОКОЛОВ)
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
В целях повышения эффективности лечения больных туберкулезом
посредством систематизации современных подходов к тактике ведения
больных и унификации оптимальных режимов лечебно-диагностического
процесса
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Ввести в действие "Стандарты (модели протоколов) лечения
больных туберкулезом" с 01.03.98 (приложение).
2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов
Российской Федерации, федеральных учреждений здравоохранения
организовать работу подведомственных учреждений в соответствии со
стандартами (моделями протоколов) лечения больных туберкулезом.
3. Руководителям территориальных лицензионно-аккредитационных
органов при проведении сертификации и лицензирования медицинской
деятельности руководствоваться стандартами (моделями протоколов)
лечения больных туберкулезом.
4. Управлению организации медицинской помощи населению (Вялков
А.И.) оказывать методическую помощь органам и учреждениям
здравоохранения по внедрению в их работу Стандартов.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации
Стародубова В.И.
Министр
здравоохранения
Российской Федерации
Т.Б.ДМИТРИЕВА
Приложение
к приказу Минздрава России
от 02.02.98 г. N 33
СТАНДАРТЫ (МОДЕЛИ ПРОТОКОЛОВ)
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Главные редакторы: заслуженный деятель науки, профессор
А.А.Приймак, заслуженный деятель науки, профессор А.В.Васильев;
заместители главных редакторов: профессор В.А.Аксенова,
С.Е.Борисов, В.Б.Галкин.
Авторский коллектив:
От Российского НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России:
профессор Е.В.Старостенко, профессор В.П.Стрельцов, профессор
В.Н.Лавров, профессор Б.М.Малиев, Г.Б.Соколова, В.Я.Сагалович,
Т.Е.Выренкова, Н.Г.Иормашвили, А.Ф.Мейснер, Т.И.Сенькина,
Ю.Б.Богин, О.Г.Жученко, Г.И.Семенов, Е.А.Купавцева, И.Л.Егорова,
Р.Е.Береснева, О.А.Косарева.
От Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии Минздрава
России: профессор А.Е.Гарбуз, К.Н.Коваленко, Л.А.Иванова,
профессор В.С.Баринов, Р.К.Ягафарова, А.В.Семеновский,
В.М.Хокканен, Г.Д.Наконечный, Н.Ф.Довгалюк, В.В.Олейник,
В.Н.Гусева, В.М.Батаев, М.Н.Кочорова, А.В.Биспен, Н.А.Прохорович,
Р.В.Гамазков.
При участии: академика РАМН М.И.Перельмана, И.В.
Богадельниковой (Московская медицинская академия им.
И.М.Сеченова), В.С.Одинца (Ставропольский краевой
противотуберкулезный диспансер), М.К.Козловой (Ярославский
областной противотуберкулезный диспансер), профессора
В.Д.Ломаченкова (Смоленская медицинская академия), Ф.А.Карташевой
(г.Казань).
ВВЕДЕНИЕ
Проблема туберкулеза сохраняет свою актуальность во всем
мире, причем во многих странах, в т.ч. в России, неблагоприятные
эпидемиологические сдвиги последних лет заставляют искать новые
подходы к лечению больных туберкулезом.
Одним из важнейших направлений в организации лечения больных
туберкулезом является создание свода стандартных режимов лечения,
которые должны прийти на смену множеству разработанных в отдельных
учреждениях и территориях стандартов объемов и качества
обследования и лечения больных туберкулезом. Такой подход
позволяет унифицировать лечение больных с применением оптимальных
режимов, дает возможность четко определить место и условия
проведения определенных этапов лечения с учетом уровня и
возможностей лечебно-профилактических учреждений, позволяет
объективно оценивать и контролировать эффективность работы
противотуберкулезной службы в различных регионах страны и реально
расходы на проведение профилактики и лечение больных туберкулезом.
Под стандартизацией подходов к лечению понимается выработка
единой позиции в отношении основных этапов туберкулезом,
характеризующих весь курс лечения в целом. Возможности
лечебно-профилактического учреждения выполнить необходимые
лечебные и диагностические мероприятия должны учитываться при
проведении лицензирования, а соответствие проводимого лечения
утвержденным стандартам рассматриваться как обязательное условие
положительной оценки качества его работы.
При описании режимов лечения выделены отдельные его этапы с
определением цели каждого их них, длительности, условий проведения
(стационар, дневной стационар, санаторий, амбулаторное лечение),
критериев перехода к следующему этапу, плановому или досрочному
завершению курса. Описаны используемые медикаменты, дозы, пути
введения, режим назначения, указаны возможности индивидуализации
терапии в рамках данного курса. Определены необходимые в ходе
лечения контрольные обследования, их сроки. Все эти сведения
приведены в виде стандартных протоколов лечения. Регламентированы
методы контроля за выполнением назначенного курса лечения.
Определены сроки оказания больным хирургических пособий. Стандарты
комплексного лечения больных внелегочным туберкулезом отражают
особенности каждой конкретной локализации и степень активности
процесса, а также тактику и режимы послеоперационного ведения
больных и ближайших послеоперационных реабилитационных
мероприятий.
Общеклинические и лабораторные обследования проводятся в
соответствии с разработанным стандартным обследованием
фтизиатрических больных и включают современные достижения в
туберкулинодиагностике, иммунологии, биохимии, бактериологии и
лучевой диагностике.
Разработка стандартных режимов комплексного лечения больных
туберкулезом совсем не исключает традиционного для отечественной
фтизиатрии индивидуального подхода к больному.
ЧАСТЬ I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
1. Основные разделы протоколов лечения больных туберкулезом
Основными разделами протоколов лечения больных туберкулезом
являются:
- Определение целей и критериев эффективности лечения больных.
- Выделение однородных категорий больных, лечение которых
должно осуществляться по единому плану и приводить к определенным
результатам в конкретные сроки.
- Стандартизованное описание режимов терапии с выделением
этапов лечения, определением цели каждого из них, длительности,
условий проведения (стационар, дневной стационар, санаторий,
амбулаторное лечение), критериев перехода к следующему этапу курса
лечения, его плановому или досрочному завершению. Должны быть
также описаны используемые медикаменты, дозы, пути введения, режим
назначения (ежедневный, интермиттирующий), указаны возможности
индивидуализации терапии в рамках данного курса:
- Определение необходимых в ходе лечения контрольных
обследований, их сроков и принимаемых после их проведения решений.
- Регламентация методов контроля за выполнением назначенного
курса лечения.
- Определение целей, сроков и видов оказываемых больным
хирургических пособий.
Разработанная технология лечения больных туберкулезом
оформлена в виде протокола лечения, который в наглядной лаконичной
форме представляет основные положения, характеризующие весь курс
лечения в целом и отдельные его этапы. Представленные программы
лечения рассматриваются как базисные, т.е. являющиеся общими для
большинства больных. При этом их не следует считать строго
обязательными и не подлежащими каким-либо изменениям. Они могут
быть изменены или дополнены при условии убедительного обоснования
действий врача.
Возможности лечебно-профилактического учреждения выполнить эти
необходимые лечебные и диагностические мероприятия должны
учитываться при проведении лицензирования, а соответствие
проводимого лечения утвержденным стандартам рассматриваться как
обязательное условие положительной оценки качества его работы.
2. Цели и критерии эффективности лечения больных туберкулезом
На основе многолетней систематической работы отечественными
фтизиатрами созданы детальные критерии излечения туберкулеза,
учитывающие не только бактериовыделение, но и клиническую
симптоматику, рентгенологические и лабораторные данные, а также
функциональное состояние организма больного в целом. Необходимо
сохранить в России единое мнение фтизиатров о том, что целью
лечения больных туберкулезом является их клиническое излечение,
понимаемое, как ликвидация клинических проявлений туберкулеза и
стойкое заживление туберкулезных изменений с формированием по
возможности минимальных изменений в пораженном органе и с полным
восстановлением трудоспособности и социальной функции больных.
Критериями эффективности лечения, при таком подходе, являются:
- исчезновение клинических и лабораторных признаков
туберкулезного воспаления в пораженном органе;
- стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное
культуральным исследованием получаемого от больного материала;
- регрессия рентгенологически определяемых проявлений
туберкулезного воспаления (деструктивных и инфильтративных) и
формирование минимально возможных остаточных изменений;
- восстановление функциональных возможностей и
трудоспособности больного в максимально возможном объеме.
Алгоритмы деятельности врача изложены в схемах протоколов
лечения больных туберкулезом (см. Приложения 2-4).
Исходя из этих критериев, для каждой из категорий больных
туберкулезом на каждом этапе лечения следует поставить
определенные задачи, успешное решение которых позволяет говорить
об эффективности конкретного этапа курса лечения. Данный набор
критериев определяет и те методы исследования, которые должны
применяться к больным в ходе лечения.
В то же время, следует осознать, что у части больных
достигнуть клинического излечения заведомо невозможно и существуют
объективные пределы эффективности лечения (например, приходится
бороться лишь за продление жизни больного и максимально возможное
подавление проявлений туберкулезного воспаления и бактериальной
популяции в его организме).
3. Выделение категорий больных туберкулезом
Необходимым разделом стандартных программ лечения является
выделение однородных категорий больных, лечение которых должно
осуществляться по единому плану и приводить к определенным
результатам в конкретные сроки. Учитывая принятую цель лечения
больных туберкулезом, при выделении среди них достаточно
однородных категорий необходимо учитывать следующие основные
критерии:
- Возможность летального исхода заболевания;
- Степень вероятности хронизации туберкулезного процесса;
- Эпидемиологическая опасность больного;
- Степень вероятности достижения клинического излечения с
минимальными анатомическими и функциональными нарушениями;
- Наличие осложнений и последствий туберкулезного процесса.
При этом учитывается не только наличие или отсутствие
бактериовыделения, но и обширность и распространенность
деструктивных и инфильтративных изменений, а так же степень
анатомо-функциональных нарушений в органах, без чего нельзя решать
вопросы о темпах и перспективах инволюции туберкулезного процесса,
а также о своевременном проведении хирургических вмешательств.
Последствия перенесенного туберкулеза даже в неактивной фазе
процесса могут потребовать проведения оперативных вмешательств в
условиях специализированных стационаров и клинических санаториев
для восстановления утраченных функций пораженного органа, что
потребовало выделения соответствующей категории при туберкулезе
костей и суставов.
В соответствии с изложенными принципами выделены следующие
категории:
1. Туберкулез органов дыхания (ТОД) активный.
1.1. ТОД ограниченный, без деструкции и бактериовыделения.
1.2. ТОД ограниченный, без деструкции, но с
бактериовыделением.
1.3. ТОД с бактериовыделением, ограниченный с деструкцией или
распространенный без деструкции.
1.4. ТОД с бактериовыделением и деструкцией, распространенный.
2. Туберкулез суставов (ТС).
2.1. ТС активный.
2.1.1. ТС неосложненный.
2.1.2. ТС, осложненный абсцессом, свищом.
2.1.3. ТС, осложненный деформацией, контрактурой, укорочением.
2.2. ТС неактивный и его последствия.
3. Туберкулез позвоночника (ТП).
3.1. ТП активный.
3.1.1. ТП ограниченный без осложнений.
3.1.2. ТП, осложненный быстро развивающимися спинномозговыми
расстройствами, большими абсцессами.
3.1.3. ТП, осложненный свищами с бактериовыделением.
3.2. ТП неактивный и его последствия.
4. Мочеполовой туберкулез (МПТ) активный.
4.1. МПТ ограниченный, недеструктивный.
4.2. МПТ ограниченный, деструктивный.
4.3. МПТ распространенный, деструктивный.
5. Туберкулез женских гениталий (ТЖГ) активный.
5.1. ТЖГ ограниченный.
5.2. ТЖГ - казеомы.
5.3. ТЖГ осложненный.
6. Туберкулез органа зрения (ТОЗ) активный.
6.1. ТОЗ ограниченный.
6.2. ТОЗ распространенный.
7. Туберкулезный лимфаденит (ТЛ) активный.
7.1. ТЛ ограниченный.
7.2. ТЛ распространенный.
7.3. ТЛ, осложненный абсцессом, свищом.
8. Абдоминальный туберкулез (АТ) активный.
8.1. АТ ограниченный.
8.2. АТ распространенный.
8.3. АТ осложненный.
4. Обследование больных туберкулезом
Применяемые методы обследования можно разделить на две
категории: применяемые при любой локализации процесса и
исследующие пораженный орган. Кроме того, комплекс исследований
различается в зависимости от цели и периода проведения
обследования больного.
4.1. Обследование больных перед началом лечения
Целью комплексного обследования больных туберкулезом любой
локализации перед началом лечения является:
- определение распространенности процесса;
- выявление нарушений функции пораженного органа;
- определение бактериовыделения;
- выявление осложнений туберкулеза;
- выявление фоновых заболеваний и контроль за их течением;
- выявление противопоказаний к назначению лекарственных
препаратов.
В обязательный комплекс обследования при всех локализациях
туберкулеза перед началом лечения входят следующие исследования:
- сбор анамнеза, жалоб и физикальное обследование;
- клинические анализы крови, мочи;
- исследование мокроты (промывных вод бронхов) и мочи на
микбактерии туберкулеза (прямая бактериоскопия, люминесцентная
микроскопия, посев на питательные среды с определением
лекарственной чувствительности) не менее чем трехкратно;
- рентгенография (флюорография) органов грудной клетки в
прямой и боковой проекции;
- реакция Вассермана, ИФА на антитела к ВИЧ;
- билирубин, АЛТ, АСТ крови;
- общий белок крови и его фракции;
- глюкоза/сахар крови;
- ЭКГ;
- осмотр окулиста (перед назначением этамбутола);
- осмотр ЛОР-врача (перед назначением аминогликозидов);
- инактивация ГИНК.
Перечни методов для изучения пораженных органов представлены в
разделах, посвященных лечению туберкулеза соответствующих
локализаций.
В случае наличия фонового заболевания в комплекс обследования
включаются консультация соответствующего специалиста и необходимый
комплекс обследования.
4.2. Обследование больных в ходе лечения
Контрольные обследования, проводимые в ходе лечения больных
туберкулезом служат для определения динамики туберкулезного
процесса, контроля эффективности курса лечения и его
переносимости, а также для определения состояния фоновых
заболеваний (некоторые тесты служат для решения сразу нескольких
задач). При этом должно быть проведено разделение обследований на
обязательные и проводимые по показаниям.
К обязательным компонентам контрольного обследования при любой
локализации туберкулеза относятся:
- врачебный осмотр;
- клинические анализы крови и мочи;
- билирубин, АСТ, АЛТ крови;
- исследование на микобактерии туберкулеза диагностического
материала в соответствии с локализацией процесса.
По показаниям проводятся исследования функции и структуры
пораженного органа, привлекаются консультанты-специалисты для
контроля динамики фоновых заболеваний и коррекции побочных
эффектов лечения.
Конкретный состав комплексов для контрольного обследования
представлен в разделах, посвященных лечению туберкулеза отдельных
локализаций.
5. Химиотерапия туберкулеза
Этиотропная терапия является основным компонентом лечения
туберкулеза. В соответствии с современными представлениями в курсе
химиотерапии выделяют две фазы, отличающиеся по своим задачам.
Первой - начальной - фазой является фаза интенсивной
химиотерапии, задачами которой следует считать ликвидацию
клинических проявлений заболевания; максимальное воздействие на
популяцию микобактерий туберкулеза (МБТ), заключающееся в
прекращении бактериовыделения (или, по крайней мере, достижении
олигобациллярности) и предотвращении развития устойчивых к
химиопрепаратам штаммов МБТ; уменьшение потенциала воспаления в
пораженном органе; ликвидацию деструктивных изменений в тканях.
Кроме того, интенсивная фаза лечения может быть составляющей
частью предоперационной подготовки или к моменту ее завершения
должна быть определена необходимость и возможность хирургического
вмешательства.
Фаза продолжения химиотерапии (восстановительная фаза)
воздействует на персистирующие МБТ и должна обеспечить дальнейшее
рассасывание воспалительных изменений в пораженном органе и
инволюцию туберкулезного процесса с минимально возможными
остаточными изменениями, а также восстановление функциональных
возможностей организма больного.
Необходимость полихимиотерапии (комплексной химиотерапии),
когда одновременно применяется несколько противотуберкулезных
препаратов, давно признана отечественной фтизиатрией как
бесспорная истина. Однако, сохраняет актуальность проблема выбора
того или иного режима химиотерапии - определения набора
химиопрепаратов, доз, кратности и путей их введения.
Говорить о проведении адекватной и рациональной химиотерапии,
создающей в организме больного максимальные терапевтические, и в
то же время щадящие, концентрации противотуберкулезных препаратов
можно только при учете скорости их метаболизма определения
взаимодействия (в первую очередь возможность взаимного
потенцирования), учете переносимости лечения и сопутствующих
заболеваний.
Основные сведения о применяемых для лечения туберкулеза
химиопрепаратах приведены в Приложении.
Исходя из характера включаемых противотуберкулезных препаратов
и частоты применения режимы химиотерапии туберкулеза можно
разделить на основные и альтернативные. К основным режимам
химиотерапии относятся назначаемые в типичных случаях включающие
основные противотуберкулезные препараты. Альтернативные режимы
применяются в тех случаях, когда основной режим оказался
неэффективным, либо есть серьезные основания сомневаться в его
эффективности еще до начала лечения (например, имеются сведения о
плохой переносимости того или иного противотуберкулезного
препарата в прошлом, либо о наличии устойчивости к ним МБТ).
При указании входящих в режим химиотерапии
противотуберкулезных препаратов использованы общепринятые
международные сокращения; индекс 3 означает, что препарат
принимается 3 раза в неделю.
5.1. Основные режимы химиотерапии
HRSZE/HRS Z3 E3
Целью данного режима лечения, включающего три
противотуберкулезных препарата с бактерицидным действием, является
снятие выраженных симптомов интоксикации, ликвидация
воспалительного потенциала в пораженном органе, предупреждение
развития лекарственно устойчивых штаммов МБТ и преодоление
лекарственной устойчивости, если она уже имеется, предотвращение
генерализации процесса, а также как интенсивное лечение при
операционном вмешательстве. Интермиттирующий прием Z и E позволяет
снизить лекарственную нагрузку.
HRZE/HR Z3 E3
Целью данного режима лечения является снятие воспалительного
потенциала и интоксикационного синдрома при стимуляции
репаративных процессов и отторжения казеоза, а также
предупреждение развития лекарственно устойчивых штаммов МБТ и
преодоление лекарственной устойчивости, если она уже имеется.
Интермиттирующий прием Z и E позволяет снизить лекарственную
нагрузку.
В ряде случаев в интенсивной фазе химиотерапии применяются
комбинации не из 4-5 а из 3-4 препаратов, например HRSE, HRS, HRZ,
при обязательном сохранении H и R. Возможна замена R микобутином
(рифобутином). Данный препарат аналогичен рифампицину, но
действует на устойчивые к нему штаммы МБТ, более активен и имеет
более длительный период полувыведения, благодаря чему может
назначаться и через день.
HZE/H Z3 E3/H3 Z3 E3
Целью данных режимов лечения является максимальная санация
тканей после прекращения бактериовыделения и исчезновения
деструктивных изменений (или при их исходном отсутствии), когда
казеоз в основной массе отторгся, инфильтративные изменения
рассосались, а в тканях формируются изменения склеротического
характера. Назначаются при преимущественно продуктивной фазе
туберкулезного воспаления, воздействуют на персистирующие МБТ.
Применяются в фазе продолжения химиотерапии.
В ряде случаев возможно назначение на заключительном этапе
лечения комбинации из двух препаратов, например: HZ, HE с
возможным интермиттирующим приемом каждого из препаратов.
5.2. Альтернативные режимы химиотерапии
Под альтернативным режимом химиотерапии мы понимаем режимы, в
которых проведена замена одного или более препаратов вследствие:
- лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, в том
числе предполагаемой при хронических процессах и рецидивах;
- плохой переносимости противотуберкулезных препаратов.
Наиболее распространены следующие варианты:
=>замена R на Pa/Ea;
=>замена S на K/A;
=>замена H на иные препараты группы ГИНК (Mt, Ph);
=>включение F (фторхинолонов - офлоксацин, ломефлоксацин) на
первом этапе лечения у больных с обширными
казеозно-некротическими поражениями тканей, выраженным
неспецифическим компонентом воспаления, наличие лекарственной
устойчивости МБТ к R. Антагонизм F и R не допускает их
совместного использования.
Например, возможно использование следующих режимов:
- H Pa/Ea K/A Z3 E3 (может также назначаться при отсутствии
эффекта после 2 месяцев лечения по режимам HRSZE или HRZE).
- H Pa/Ea Z3 E3 (в случае необходимости замены R из-за
опасности развития устойчивости к нему МБТ и его токсического
воздействия на печень).
- H Pa/Ea Z3 (при преимущественно продуктивной фазе
туберкулезного воспаления для воздействия на персистирующие МБТ).
5.3. Планирование и контроль выполнения химиотерапии
При планировании курса химиотерапии по поводу активного
туберкулеза необходимо придерживаться нескольких основных
положений. Следует учитывать, что длительность течения
туберкулезного воспаления и разнообразие его проявлений
обусловливают возможность выделения в каждой из фаз химиотерапии,
в зависимости от категории, к которой отнесен больной,
определенных этапов, имеющих свои цели и особенности проведения.
Особенности воздействия противотуберкулезных препаратов
ограничивает их применение при поражении некоторых органов,
например: E при туберкулезе глаз, аминогликозидов - при поражении
мочевой системы.
При этом в пределах общих принципов должна проводиться
индивидуализация режима химиотерапии, что подразумевает учет не
только характера туберкулезного процесса и лекарственной
устойчивости МБТ, но и особенности фармакокинетики
противотуберкулезных препаратов, их взаимодействия (в первую
очередь - возможность их взаимного потенцирования), варианты их
введения, наличие фоновых заболеваний.
Одним из основных принципов современной химиотерапии
туберкулеза является строгий контроль за приемом больным
противотуберкулезных препаратов. Контроль за лечением больных
туберкулезом осуществляется различными методами, в зависимости от
условий проведения лечения: => в стационаре с круглосуточным или
только дневным пребыванием и в
санатории - путем приема препаратов per os в присутствии
дежурного медперсонала, а при парентеральном введении - за
счет самого метода;
=>при амбулаторном лечении - путем приема препаратов в
присутствии процедурной сестры и использования лекарственных
форм для парентерального введения.
6. Причины неэффективности лечения больных туберкулезом
В том случае, если в указанные в стандартном протоколе лечения
сроки не решены поставленные задачи, например не достигнуто
прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада
(первичная неэффективность), либо отмечено обострение
туберкулезного процесса на фоне лечения, необходима коррекция
плана лечения с индивидуализацией лечебных мероприятий.
Основными причинами первичной неэффективности терапии и
развития "обострений на фоне лечения" являются:
=>Лекарственная устойчивость МБТ. В этих случаях следует
проводить коррекцию химиотерапии, заключающуюся в переходе к
альтернативным режимам лечения ( с учетом устойчивости МБТ к
конкретным препаратам) и использовании путей введения
противотуберкулезных препаратов, обеспечивающих создание
повышенных концентраций химиопрепаратов в основном очаге
туберкулезной инфекции (ЭВВ, интракавернозное, эндобронхиальное
лечение).
=>Плохая переносимость лечения. В этих случаях необходима
коррекция химиотерапии с переходом на альтернативные режимы (с
учетом индивидуальной переносимости препаратов), применение
гепато-, нейро- и кардиопротекторов, использование путей
введения противотуберкулезных препаратов, обеспечивающих их
лучшую переносимость.
=>Несоблюдение больными режима химиотерапии. В этих случаях
необходимо возобновление лечения больного в объеме начального
этапа в соответствии с категорией, к которой больной относится.
При развившейся лекарственной устойчивости МБТ показан переход к
альтернативным режимам лечения.
=>Неадекватное применение биостимуляторов и физиопроцедур.
Наилучшим путем предотвращения данной опасности является
строгое соблюдение показаний к использованию подобных методов
лечения. В случае развития обострения необходимо возобновление
лечения больного в полном объеме начального этапа в соответствии
с категорией, к которой больной относится. При развившейся
лекарственной устойчивости МБТ показан переход к альтернативным
режимам лечения.
ЧАСТЬ II. ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВЗРОСЛЫХ
1. Туберкулез органов дыхания
На основании сформулированных в 1 части пособия критериев
выделены следующие категории больных:
- К категории 1.1. относятся впервые диагностированные
больные, а так же с обострениями и рецидивами туберкулеза, с
ограниченным туберкулезным процессом без деструкции и
бактериовыделения.
- К категории 1.2. относятся впервые диагностированные
больные, а так же с обострениями и рецидивами туберкулеза, без
деструктивных изменений и с ограниченным поражением легочной
паренхимы (до 2 сегментов), но с бактериовыделением, а так же
хронические больные с ограниченными процессами (с деструкцией или
без нее) без бактериовыделения.
- К категории 1.3. относятся впервые диагностированные
больные, а так же с обострениями и рецидивами туберкулеза, с
ограниченными деструктивными процессами (поражение до 2 сегментов)
или с распространенными процессами без деструкции с
бактериовыделением, а так же хронические больные с ограниченными
процессами (с деструкцией или без нее) и с бактериовыделением.
- К категории 1.4. относятся впервые диагностированные
больные, а так же с обострениями и рецидивами туберкулеза с
распространенными деструктивными процессами (двусторонний распад
легочной ткани, либо множественные деструкции в одном легком,
казеозная пневмония) и бактериовыделением, больные с милиарным
туберкулезом, а так же хронические больные с распространенными
(поликавернозными) деструктивными процессами с бактериовыделением
или без него, больные с эмпиемой плевры.
Химиотерапия. При выборе режима химиотерапии следует учитывать
большую степень вероятности наличия у больных с обострением и
рецидивами туберкулеза лекарственной устойчивости МБТ и худшей
переносимости противотуберкулезных препаратов, что обусловливает
более частое применение у этих больных альтернативных режимов
химиотерапии. Кроме того, у данной группы больных следует
учитывать снижение репаративных процессов в легочной ткани и
наличие посттуберкулезных изменений, что ведет к менее высокой
эффективности лечения.
Общей отличительной чертой хронических больных является то,
что они, как правило, были неэффективно пролечены ранее по поводу
повторных обострений или рецидивов туберкулезного процесса. Это
ведет к частому выявлению среди них лекарственной устойчивости
МБТ, худшей переносимости химиотерапии и выраженным анатомическим
и функциональным нарушениям, ликвидировать которые даже после
исчезновения проявлений активного туберкулеза в большинстве
случаев не представляется возможным.
Все это обусловливает наибольшую частоту применения у этих
больных альтернативных режимов химиотерапии, вариабельность путей
введения химиопрепаратов, широкое использование местного лечения
(интракавернозного , эндобронхиального) и хирургических
вмешательств.
Протоколы лечения больных туберкулезом органов дыхания
приведены в приложении.
Обследование больных проводится до начала лечения в полном
объеме (см. Часть 1), включая бронхоскопию для категорий 1.2, 1.3,
1.4; в ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ);
МБТ исследование мокроты, промывных вод бронхов на МБТ с
определением чувствительности выделенных культур к
антибактериальным препаратам;
К1- рентгенотомографическое обследование;
К2- УЗИ, компьютерная томография, ЯМР, радионуклидные
исследования;
К3- спирография (желательно с определением петли поток-объем),
КЩБ, ЭКГ;
К4- бронхоскопическое обследование;
К5- исследование мокроты на неспецифическую флору, грибы;
К6- белок крови и его фракции, креатинин и мочевина крови.
В интенсивной фазе лечения больных категорий 1.2, 1.3, 1.4
целесообразно выделить два этапа:
1 этап.: Длительность - 8 недель.
Место лечения - стационар.
По окончании первого этапа должно быть достигнуто:
- у больных категории 1.2 - нормализация состояния,
прекращение бактериовыделения в 75% случаев, рассасывание
воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), а так
же определена необходимость и возможность хирургического
вмешательства.
- у больных категории 1.3 - нормализация состояния,
прекращение бактериовыделения в 75% случаев, ликвидация деструкции
в 30% случаев, рассасывание воспалительных изменений
(определяемое рентгенологически), а так же определена
необходимость и возможность хирургического вмешательства.
2 этап.: Длительность - 8 недель.
Место лечения - стационар у больных категории 1.4; дневной
стационар, санаторий или амбулаторно - у больных категорий 1.3,
1.2.
По окончании второго этапа должно быть достигнуто:
- у больных категории 1.2 - прекращение бактериовыделения в
90% случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), восстановление функциональных возможностей
дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 50% больных, а так же
закончена подготовка к хирургическому вмешательству у показанных
больных.
- у больных категории 1.3 - прекращение бактериовыделения в
90% случаев, ликвидация деструкции в 75% случаев, рассасывание
воспалительных изменений (определяемое рентгенологически),
восстановление функциональных возможностей дыхательной и
сердечно-сосудистой системы у 50% больных, а так же закончена
подготовка к хирургическому вмешательству у показанных больных.
- у больных категории 1.4 - нормализация состояния,
прекращение бактериовыделения в 75% случаев, ликвидация деструкции
в 30% случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), а также определена необходимость и возможность
хирургического вмешательства.
Интенсивная фаза лечения больных категории 1.1 проводится в
один этап:
Длительность - 8 недель.
Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторно.
По окончании этапа должно быть достигнуто: рассасывание
воспалительных изменений (определяемое рентгенологически),
восстановление функциональных возможностей дыхательной и
сосудистой систем у 50% больных, подготовка к хирургическому
вмешательству при наличии показаний.
В фазе продолжения лечения больных категории 1.4 целесообразно
выделить два этапа:
1 этап.: Длительность - 8 недель.
Место лечения - стационар, дневной стационар, санаторий.
По окончании первого этапа должно быть достигнуто: прекращение
бактериовыделения в 90% случаев, ликвидация деструкции в 75%
случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), восстановление функциональных возможностей
дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 50% больных, а так же
проведена подготовка к хирургическому вмешательству у показанных
больных.
2 этап.: Длительность - 8 недель.
Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторное
лечение.
По окончании второго этапа должно быть достигнуто: прекращение
бактериовыделения в 95% случаев, ликвидация деструкции в 85%
случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), восстановление функциональных возможностей
дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 85% больных.
Фаза продолжения лечения больных категории 1.1, 1.2, 1.3
проводится в один этап:
Длительность - 8 недель.
Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторно.
По окончании второго этапа должно быть достигнуто:
- у больных категории 1.3, 1.2 - прекращение бактериовыделения
в 95% случаев, ликвидация деструкции в 85% случаев, рассасывание
воспалительных изменений (определяемое рентгенологически),
восстановление функциональных возможностей дыхательной и
сердечно-сосудистой системы у 85% больных.
- у больных категории 1.1 - рассасывание воспалительных
изменений (определяемое рентгенологически), восстановление
функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой
системы у 85% больных.
Местное лечение.
Интракавернозное лечение представляет собой вариант
химиотерапии туберкулеза, направленный на преодоление
лекарственной устойчивости МБТ (путем создания высоких
концентраций противотуберкулезных препаратов в очаге
специфического воспаления) и улучшение переносимости лечения.
Данный метод лечения применяется в фазу интенсивной химиотерапии
дополнительно к стандартному (основному или альтернативному)
режиму химиотерапии. Трансторакальное введение
противотуберкулезных препаратов в каверну осуществляется в виде
раствора или порошка (после трансторакальной пункции и/или
катетеризации каверны).
Показания: наличие сформированной каверны и сохранение
бактериовыделения после не менее, чем 2 месяцев химиотерапии.
Противопоказания: поликаверноз (3 и более каверны); поражение
более 2 долей в одном легком; гигантская каверна (более 8,0 см).
Используемые медикаменты:
H 10% раствор в дозе до 5,0 мл (в среднем 2,0-3,0 мл); порошок для
напыления в дозе 1,0.
S раствор, приготовляемый ex temporae и содержащий 1,0 в 5,0-10,0
мл; порошок для напыления в дозе 1,0.
R в виде Рифогала (ампулы по 1,5 или 3,0 мл, содержащие
соответственно 125 мг или 250 мг рифампицина), на одно введение
- до 0,6 рифампицина.
Наилучшим вариантом является введение в каверну H и R, при
сохранении чувствительности МБТ, возможно введение в сочетании с H
и S, при непереносимости или устойчивости МБТ возможно введение
только одного из химиопрепаратов.
Интракавернозное введение противотуберкулезных препаратов
производится 3 раза в неделю, утром (в 10.00-11.00), в день
введения препараты, вводимые интракавернозно, иными путями (per
os, внутримышечно, внутривенно) не вводятся.
Стандартный курс лечения составляет 10 введений (3-4 нед.),
затем следует контрольное обследование (рентгенологическое,
исследование на МБТ смыва со стенок каверны). При уменьшении
полости в размерах показано проведение еще 1-2 курсов
интракавернозного лечения, при сохранении полости на достигнутом
прекращении бактериовыделения - рассмотрение вопроса о
хирургическом вмешательстве, при сохранении и полости и
бактериовыделения - проведение еще 1-2 курсов лечения.
Эндобронхиальное введение противотуберкулезных препаратов
применяется в фазу интенсивной химиотерапии дополнительно к
стандартному (основному или альтернативному) режиму химиотерапии.
Данный метод лечения направлен на преодоление лекарственной
устойчивости МБТ (путем создания высоких концентраций
противотуберкулезных препаратов в очаге специфического воспаления)
и улучшение переносимости лечения. Метод может применяться у
больных всех категорий, но в первую очередь - у больных с
распространенными деструктивными процессами (категории 1.4, 1.3),
при неудовлетворительной переносимости лечения, сопутствующих
заболеваниях желудочно-кишечного тракта и, особенно, при
туберкулезном поражении бронхов. Наилучшим вариантом
эндобронхиального введения противотуберкулезных препаратов
являются ультразвуковые ингаляции (УЗИ), возможно и вливание
растворов препаратов с помощью гортанного шприца (целесообразно
при локализации туберкулезного процесса в нижних долях легких).
Используемые медикаменты:
H 10% раствор в дозе до 9,0 мл.
S раствор, приготовляемый ex temporae и содержащий 1,0 в 10 мл.
SI 5% раствор в дозе 2,0 (рекомендуется применять только при
вливаниях в случае туберкулеза бронхов).
При сохранении чувствительности МБТ и переносимости
химиопрепаратов больными возможно проведение УЗИ одновременно с H
и S, при непереносимости или устойчивости МБТ возможно введение
только одного из химиопрепаратов.
УЗИ с противотуберкулезными препаратами производятся 2 раза в
сутки (с перерывом в 4-5 часов), а вливания однократно утром (в
10.00-11.00) 5 раз в неделю. В день эндобронхиального введения
возможно дополнительное введение H в дозе 0,3 per os, S
дополнительно не вводится. Стандартный курс лечения длится 12-16
недель.
Патогенетическая терапия. Применение патогенетических средств
должно быть обоснованным и согласоваться с этапами течения
туберкулезного процесса и фазами химиотерапии. В начальной
(интенсивной) фазе химиотерапии патогенетические средства должны
оказывать противовоспалительное и антигипоксическое действие,
предупреждать развитие побочных эффектов пртивотуберкулезных
препаратов токсико-аллергического характера и купировать побочные
эффекты уже имеющиеся, предотвращать развитие грубого фиброза. В
фазе продолжения химиотерапии основное значение патогенетических
средств состоит в воздействии на формирование фиброзных структур
для уменьшения функциональных потерь в пораженном органе,
стимуляции репаративных процессов, восстановлении функций
клеточного иммунитета (в т.ч. стабилизация мембран макрофагов).
Схемы патогенетического лечения:
1. Глюкокортикостероиды per os, начальная максимальная доза
20-25 мг/сут (в пересчете на преднизолон) на 4 нед. с постепенным
снижением по 5 мг за неделю.
Целью данного режима лечения является ликвидация
воспалительного потенциала в пораженном органе и явлений
дискортицизма в организме. Может применяться в начальной фазе
лечения у больных категорий 1.4, а также больных с плевритами
остальных категорий.
Необходима строгая индивидуализация лечения (подбор препарата,
определение дозы по весу больного, учет фоновых заболеваний) и
тщательный врачебный контроль за переносимостью лечения.
Длительность лечения - до 2 месяцев.
2. Na2S2O3 30% 10,0 внутривенно ежедневно +
Витамин Е 0,1 per os ежедневно.
Целью данного режима лечения является снятие явлений
воспалительного потенциала в пораженном органе, предупреждение
развития грубого фиброза, предупреждение развития побочных
эффектов противотуберкулезных препаратов токсико-аллергического
характера (либо купирование имеющихся), антигипоксическое
действие. Может применяться в начальной фазе лечения у больных
категорий 1.3, 1.4, а также больных с плевритами остальных
категорий. Длительность лечения - 4 месяца.
3. Na2S2O3 30% 10,0 внутривенно ежедневно +
Витамин Е 0,1 per os ежедневно +
Ингибиторы протеаз (контрикал) 10000 ЕД на 250,0 физ.
раствора внутривенно капельно через день+
Гепарин 5000 ЕД подкожно 2 раза в неделю.
Целью данного режима лечения являются ликвидация выраженного
синдрома интоксикации, снятие воспалительного потенциала в
пораженном органе, профилактика амилоидоза, антигипоксический
эффект, нормализация свертывающей системы крови. Может применяться
в начальной фазе химиотерапии у больных казеозной пневмонией и
милиарным туберкулезом (категория 1.4).
Длительность лечения - 2 месяца.
4. Na2S2O3 30% 10,0 внутривенно ежедневно или
Витамин Е 0,1 per os ежедневно +
Лидаза - 64 ЕД в/м через день.
Режим может использоваться как в начальной фазе химиотерапии,
так и в фазе продолжения у всех категорий больных, в случаях
отграничения (осумкования) туберкулезного процесса при отсутствии
деструктивных изменений для регулирования формирования фиброзных
изменений, либо когда после снятия интоксикации и воспалительного
потенциала сохраняется бактериовыделение с деструктивными
изменениями, либо без них. Длительность лечения - 2 месяца.
5. Na2S2O3 30% 10,0 внутривенно ежедневно или
Витамин Е 0,1 per os ежедневно +
Пирогенал внутримышечно через день, начиная со 100 ЕД,
добавляя по 100 ЕД до суточной дозы 1800-2000 ЕД.
Целью данного режима является стимуляция репаративных
процессов у больных с деструктивными изменениями без
бактериовыделения, либо рассасывающего воздействия на
осумкованные (отграниченные) участки казеоза при отсутствии
бактериовыделения. Может применяться в фазе продолжения
химиотерапии у больных всех категорий.
Длительность лечения - 2 месяца.
При всех режимах, в случае неудовлетворительной переносимости
Na2S2O3, его доза может быть снижена или проводиться введение
препарата 3 раза в неделю.
2. Туберкулез суставов
К туберкулезу суставов (ТС) относятся: туберкулезный остит,
артрит, туберкулезный и туберкуло-аллергический синовит. Больные
ТС разделены на следующие категории:
2.1- ТС активный (впервые выявленный, обострение, рецидив и
хронически протекающий),
2.1.1 ТС неосложненный;
2.1.2 ТС, осложненный абсцессом, свищем;
2.1.3 ТС, осложненный деформацией, контрактурой, укорочением.
2.2. - ТС неактивный и его последствия.
Хирургическое лечение является основой общего лечения, целью
которого является:
- удаление очага туберкулезного воспаления;
- восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений
суставных концов;
- восстановление нарушенных функциональных возможностей
сустава;
- предупреждение осложнений.
Виды хирургических операций:
1. Лечебно-диагностические операции:
1.1 - пункция;
1.2 - биопсия тканей сустава;
1.3 - артроскопия, в том числе с некрэктомией или прицельной
биопсией очага, артролизом.
2. Радикально-профилактические:
2.1 - внесуставная некрэктомия с пластикой дефекта;
2.2 - внесуставная некрэктомия без пластики дефекта.
3. Собственно радикальные операции:
3.1 - радикально - восстановительная мобилизирующая
(чрессуставная некрэктомия) без пластики дефектов;
3.2 - та же с пластикой дефектов;
3.3 - типичная экономная резекция сустава, в том числе с
наложением КДА;
3.4 - та же с артродезированием трансплантатом;
3.5 - атипичная реконструктивная резекция сустава, в том числе
с наложением КДА;
3.6 - та же с артродезированием трансплантатом в группах
поражений.
4. Реконструктивно-восстановительные мобилизирующие операции:
4.1 - реконструктивно-восстановительные мобилизирующие без
пластики (артролиз, моделирующая краевая резекция, хейлотомия и
т.п.);
4.2 - реконструктивно-восстановительные мобилизирующие
пластические.
5. Лечебно-вспомогательные операции применяются как этап
основного вмешательства или как самостоятельное вмешательство:
5.1 - корригирующая длину и положение конечности остеотомия;
5.2 - тенотомия, спинотомия;
5.3 - абсцессотомия, абсцессэктомия.
5.4 - фистулотомия, фистулэктомия;
5.5 - артротомия, как самостоятельное вмешательство носит
палиативный характер;
5.6 - синовэктомия, обычно частичная (не субтотальная),
является составной частью радикального или реконструктивного
вмешательства.
В лечении ТС большое значение имеют ортопедические режимы:
ОР1 - Режим постельный, с полной разгрузкой сустава, при
показаниях с применением скелетного или манжеточного
вытяжения, гипсовых повязок, лангет.
ОР2 - Режим с частичной разгрузкой сустава. Хождение с
дополнительной опорой на костыли.
ОР3 - Режим разработки движений в суставе с дозированной нагрузкой
конечности.
Патогенетическая терапия:
Схема 1. Препараты, улучшающие реологические свойства крови.
Первые 5 суток после операции - внутрь аспирин по 0,25 1 раз в
сутки утром после еды, внутривенно - реополиглюкин по 450,0 мг
капельно ежедневно или через день N 5-7. Затем трентал по 5 мл на
200,0 мл физиологического раствора внутривенно капельно медленно
ежедневно или через день N 5-7, в последующем прием препарата по 1
таблетке 3 раза в сутки после еды в течение 30 дней.
Схема 2. С 3 суток после операции назначают УВЧ на область
оперированного сустава (5-7 сеансов), с 9-10 суток - электрофорез
террилитина или лидазы через озвученное поле (12 сеансов).
Схема 3. В период активной разработки движений в суставе
(через 1-1,5 месяца после операции) - фонофорез гидрокортизина или
диадинамические токи на область сустава в количестве 10-12
сеансов.
Схема 4. Комплекс реабилитационных мероприятий, включающих в
себя массаж, ЛФК, бальнео-грязелечение в условиях
специализированных санаториев.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование пунктата абсцесса и отделяемого свищей на МБТ
и флору с определением чувствительности к
антибактериальным препаратам.
К1- рентгенотомографическое обследование;
К2- фистуло- и абсцессография;
К3- УЗИ, компьютерная томография, ЯМР, радионуклидные
исследования;
К4- пункция полости сустава с исследованием синовиальной
жидкости цитологическими, бактериологическими и
серологическими методами.
Лечение больных ТС проводится в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап. Цель: определение степени активности и характера
процесса, снятие симптомов интоксикации, профилактика осложнений
(свищей, абсцессов, амилоидоза внутренних органов, прогрессирующей
деструкции суставов), улучшение функции внутренних органов,
определение необходимости и возможности хирургического лечения.
Длительность - 4 недели.
Место лечения - стационар.
Химиотерапия - проводится только при наличии активного
процесса у больных категории 2.1: при наличии осложнений (абсцесс,
свищ) - режим HRSE, без этих осложнений - режим HRS.
Патогенетическое лечение - необязательно.
Местное лечение: при наличии абсцессов - пункция, свищей -
промывание.
Ортопедический режим - ОР1, для категории 2.2 возможен ОР-2.
2 этап. Цель: ликвидация костных очагов, абсцессов, свищей,
восстановление анатомо-функциональных взаимоотношений в суставе
при хирургическом вмешательстве, снятие симптомов интоксикации и
нормализация общего состояния посредством хирургической санации
тканей сустава и последующего консервативного лечения.
Длительность: 4 недели.
Место лечения: стационар.
Химиотерапия: для категории 2.1 - в режиме HRS,при осложненных
формах заболевания в режиме HRSE, при их отсутствии категория 2.2
получает химиотерапию в режиме HR.
Ортопедический режим: после радикально-профилактических,
радикально-восстановительных мобилизирующих и
реконструктивно-восстановительных мобилизирующих операций на
суставах, начиная со 2-х суток, проводят пассивную смену положения
оперированного сустава на функциональной шине типа Богданова,
Беллендира (тазобедренный и коленный суставы) или на абдукционной
шине Цито (плечевой и локтевой суставы).
Режим смены положений: первые 2 недели через каждые 6 часов,
последующие 2-3 недели - каждые 3 часа. Разработку проводят в
сочетании с вытяжением по оси конечности - грузом 2-5 кг, в
зависимости от места операции и мышечной массы пациента. Начиная с
5-6 недели, больного переводят на пассивно-активную разработку
движений в оперированном суставе самостоятельно с использованием
блочной системы и при помощи методиста лечебной физкультуры. В
последующем назначают массаж, электростимуляцию мышц, рациональную
лечебную физкультуру, направленные на увеличение силы мышцы.
Постельный режим длится 1-1,5 месяца после операции на суставе
нижней конечности, затем больной встает и ходит при дополнительной
опоре на костыли без нагрузки на оперированную ногу 4-6 месяцев, с
частичной нагрузкой - до 7-10 месяцев после операции в зависимости
от объема проведенного оперативного вмешательства. В последующем,
больному разрешают пользоваться тростью.
При операциях на суставах верхней конечности больные
поднимаются на вторые сутки после операции, выполняют такой же
режим смены положения конечностей в суставе.
После радикальных стабилизирующих (операций на коленном и
тазобедренном суставах) режим стабилизации продолжается в течение
6-8 месяцев, в том числе с использованием КДА 1,5-2 месяца. При
поражениях плечевого, локтевого, голеностопного и других мелких
суставов общая длительность стабилизации составляет 3-5 месяцев, в
том числе с использованием КДА 1-1,5 месяца.
Постельный режим после стабилизирующих операций на коленном и
тазобедренном суставах продолжается 1,5-2 месяца, с последующим
подъемом больного и частичной нагрузкой оперированной конечности в
течение 1 месяца, затем разрешается полная опора при ходьбе с
костылями и тростью в течение 3-4 месяцев. При поражении
голеностопного сустава постельный режим после операции длится 1
месяц, последующая частичная нагрузка на ногу в течение 1 месяца и
затем полная - 3-4 месяца.
После операции на суставах верхней конечности двигательная
реабилитация больных проводится в зависимости от состояния
больного, обычно со 2-4 суток.
3 этап. Цель: общефункциональная реабилитация оперированного
сустава и восстановление опороспособности конечности.
Длительность этапа: для категории 2.1 - 16 недель в стационаре
и санатории, для 2.2 - 4 недели в санатории.
Химиотерапия для больных группы 2.1 проводится в режиме HRE и
HZ по 8 недель, для больных группы 2.2 - в режиме HR.
Местное лечение при наличии абсцессов - пункции, свищей -
промывание.
Хирургическое лечение проводится по показаниям.
Ортопедические режимы: ОР-2, ОР-3.
3. Туберкулез позвоночника
Больные ТП разделены на следующие категории:
3.1 - ТП активный (впервые выявленный, обострение, рецидив и
хронически протекающий).
3.1.1 ТП неосложненный (ограниченные поражения в пределах 1-2
позвонков, небольшие абсцессы без неврологических нарушений);
3.1.2 ТП осложненный спиномозговыми расстройствами и большими
абсцессами независимо от распространенности и степени активности
деструктивного процесса;
3.1.3 ТП, осложненный свищевыми процессами и деформацией
позвоночника независимо от распространенности поражения
позвоночника;
3.2 - Последствия ТП в виде выраженной деформации и
нестабильности позвоночника, спиномозговых и других
неврологических расстройств.
Хирургическое лечение туберкулеза позвоночника применяется с
целью: удаления туберкулезных очагов и абсцессов, устранения
компрессии спинного и его корешков, восстановления
опороспособности позвоночника, предупреждения осложнений.
Виды хирургических операций:
1. Радикальные оперативные вмешательства без выполнения
костной пластики позвоночника и включающие абсцессотомию и
экономную резекцию позвонков.
2. Радикальные операции, включающие фистулотомию,
абсцессотомию, резекцию или некрэктомию позвонков.
3. Радикально-восстановительные операции, сочетающие
абсцессотомию, резекцию позвонков, переднебоковой спондилодез.
4. Радикально-восстановительные операции, включающие
переднебоковую декомпрессию спинного мозга.
5. Реконструктивно-восстановительные операции, в том числе
декомпрессивные.
6. Реконструктивно-пластические операции.
7. Лечебно-вспомогательные операции:
- задняя фиксация позвоночника металлоконструкцией за остистые
отростки или дуги позвонков;
- задний спондилодез (задняя костно-пластическая
стабилизация).
8. Корригирующие операции при сгибательных контрактурах
конечностей, включающие удлиняющую тенотомию сухожилий мышц
сгибателей голени (Mm.semitendinosus, semimembranosus, biceps
femoris) и тенотомию сухожилий мышц, приводящих бедро (Mm.
gracillis, abductor magnus) в месте прикрепления к лонной кости с
последующим наложением аппарата Волкова-Оганесяна.
Патогенетическая терапия должна согласовываться со стадиями
течения туберкулезного процесса, основными режимами ХТ,
индивидуальными особенностями течения болезни у конкретного
больного. Целью патогенетической терапии является уменьшение
воспалительного процесса вокруг туберкулезного очага,
предупреждение фиброза, предупреждение и уменьшение токсического
воздействия ПТП на организм, повышение иммунитета, стимуляция
остеорепаративных процессов, воздействие на проводимость нервных
импульсов в спинном мозге у парализованных больных.
Схема 1: Глюкоза 5% - 400,0 в/в 1 раз в день, гепарин 5000 ЕД
в/в, инсулин - 6-8 ЕД в/в, Na2S2О3 - 30% 10,0 в/в, Витамины В1, В6
по 1,0 в/м.
Схема 2: Витамин Е - 0,1 в сутки per os, витамин С - 5% 3-5,0
в/м, рибоксин 1 табл.2 раза в сутки, витамины В1, В6 по 1,0 мл
в/м.
Схема 3: Глюконат кальция 0,5 3 раза в день или Остеогенон 1
табл. 3-4 раза в день, метилурацил 1 табл. 3 раза в день или
Пентоксил 0,2 3 раза в день, ретаболил 1,0 в/м 1 раз в 5 дней,
витамины В1, В2, В6, по 1,0 мл и В12 - 200 y, электрофорез с
хлористым кальцием, лечебная физкультура, массаж.
Схема 4: трентал 5,0 1 раз в/в или пентилин, церебролизин 5,0
в/в, никотиновая кислота от 1,0 до 10,0 в/м, пирацетам (ноотропил)
2 капсулы 4 раза в день, электрофорез с лидазой, магнитная
терапия, лечебная физкультура, массаж, механотерапия.
Местное лечение.
Способ 1: введение противотуберкулезных препаратов в полость
натечных абсцессов путем их пункции. Показано больным с абсцессами
больших размеров, выраженной интоксикацией организма. Проводится в
предоперационном периоде 2 раза в неделю или у больных,
находящихся на консервативном лечении 1 раз в неделю. Используемые
препараты: H, S, K.
Способ 2. введение противотуберкулезных препаратов в свищевой
ход больным со свищевым процессом. Проводится в до- и
послеоперационном периодах 3-4 раза в неделю, как правило после
промывания антисептическими растворами вводится препарат в
суточной дозе. Другим путем введения препараты в этот день
отменяются. Используемые препараты те же.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование на МБТ патологического материала, полученного
при пункции (категория 3.1.2), из отделяемого свищей (кат.
3.1.3) и при операции;
К1 рентгенотомографическое обследование;
К2 компьютерная томография, ЯМР;
К3 миелография;
К4 неврологическое обследование.
Лечение проводится в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап. Цель: снятие симптомов интоксикации, уменьшение
воспалительного процесса в пораженном органе, предупреждение
развития устойчивых к ПТП штаммов МБТ, предупреждение развития
грубого фиброза, стимуляция иммунитета, определение необходимости
и возможности хирургического лечения. Профилактика осложнений
(менингит, грубая компрессия спинного мозга, свищи, пролежни,
амилоидоз внутренних органов). В категории 2.1.2 - предупреждение
генерализации процесса и формирования свищей и предупреждение
грубой компрессии спинного мозга. В категории 3.1.3 - санация
свищевых ходов.
Место проведения: стационар для всех категорий больных.
Химиотерапия: 3.1.1 - HRS; 3.1.2 - HRSE; 3.1.3 - HRSZE; 3.2 -
HR.
Патогенетическое лечение: Схема 1 или 2.
Местное лечение: при наличии абсцессов и свищей у больных
активным ТП.
Ортопедический режим: при спиномозговых расстройствах - ОР1,
без этого осложнения возможен ОР2, для категории 3.2 - возможен
ОРЗ.
2 этап. Цель: ликвидация локального очага в телах позвонков,
восстановление опороспособности позвоночника, устранение
компрессии спинного мозга, удаление абсцессов путем проведения
хирургического вмешательства; нормализация состояния больного
после операции путем проведения интенсивной послеоперационной
терапии; снятие симптомов интоксикации, стимуляция процессов
остеорепарации.
Место проведения: специализированный стационар или санаторий.
Химиотерапия: 3.1.1 - HRS, 3.1.2 - HRSZE; 3.1.3 - HRSZE; 3.2 -
HR.
Патогенетическое лечение: Схема 3 и 4.
Местное лечение: при наличии абсцессов и свищей у больных
активным ТП.
Хирургическое лечение: на первой неделе этапа - оперативное
вмешательство.
Ортопедический режим: ОР1, через 2 недели возможен ОР2-3.
3 этап: Цель: окончательная санация оставшихся "дочерних"
туберкулезных очагов, предупреждение развития устойчивости МБТ к
ПТП, стимуляция процессов остеорепарации, восстановление опорной
функции позвоночника, улучшение функции спинного мозга,
восстановление иммунитета.
Место проведения: стационар, затем санаторий.
Химиотерапия: для больных активным ТП - HRZE.
Патогенетическое лечение: Схема 4.
Ортопедический режим: ОРЗ.
4. Туберкулез мочеполовой системы
Длительность, объем лечения зависит в основном от
распространенности туберкулезного процесса и наличия деструктивных
изменений. В соответствии с этим активный МПТ (впервые выявленный,
обострение, рецидив и хронически текущий) разделен на 3 категории:
4.1 МПТ ограниченный, недеструктивный: туберкулез почечной
паренхимы (I стадия), почечного сосочка (II стадия) и мужских
половых органов.
4.2 МПТ ограниченный, деструктивный: монокавернозный
туберкулез почки (III стадия).
4.3 МПТ распространенный, деструктивный: поликавернозный
туберкулез (пионефроз), в том числе с вовлечением мочевого пузыря,
мужских половых органов и осложненный хронической почечной
недостаточностью (IV стадия).
Категория больных 4.1 в зависимости от необходимости
хирургического лечения делится на 4.1а и 4.1б. Достигнуть
клинического излечения больных удается только при очаговом
туберкулезе почки - туберкулезе почечной паренхимы, либо при
деструкции почечного сосочка - туберкулезном папиллите. Поэтому
неэффективность медикаментозной терапии требует проведения
оперативного лечения.
Виды хирургического лечения:
1. Органосохраняющие операции (кавернотомия, каверноэктомия,
резекции), которые можно применять при ограниченных процессах.
2. Органоуносящие операции (нефрэктомия) - удаление органа,
утратившего свою функцию.
3. Реконструктивно-пластические операции (чаще всего -
мочеточника), которые можно применять как самостоятельно, так и в
дополнений к органосохраняющим.
Патогенетическая терапия:
Схема 1: Na2S2O3 30% 10,0 в/в N 30, Витамин В6 5% - 1,0
ежедневно; витамин С 5% 2,0 N 20, е/д; электрофорез террилитина
200 ПЕ/лидазы 64 ЕД через озвученное поле N 10, через день.
Схема 2: Витамин В6 5% 1,0 ежедневно; витамин С 5% 2,0 N 20,
ежедневно; электрофорез лидазы 64 ЕД через озвученное поле N 10,
через день.
Схема 3: Na2S2O3 30% - 10,0 в/в N 30 ежедневно, Витамин В6 5%
- 1,0 ежедневно; витамин С 5% 2,0 N 20, ежедневно.
Местное лечение:
Способ 1. Введение ПТП (изониазида или канамицина):
а) в мочевой пузырь в сочетании с обезболивающими препаратами,
витаминами, облепиховым маслом, маслом шиповника, рыбьим жиром и
т.д.;
б) микроклизмы;
в) ректально-капельно.
Способ 2. Разработка емкости мочевого пузыря.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови,
билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование на МБТ мочи, а так же при поражении мужских
половых органов секрета предстательной железы и эякулята;
К1- общий анализ мочи;
К2- пробы Реберга-Тареева и Зимницкого, креатинин и мочевина
крови;
К3- экскреторная урография, УЗИ, ИФА с туберкулезным
антигеном;
К4- цисто- и уретроскопия, ретроградная пиелография;
К5- радиоизотопные исследования, компьютерная томография.
Лечение проводится в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап: Цель: снятие симптомов интоксикации, ликвидация
воспалительного потенциала в пораженном органе, предупреждение
развития устойчивых к противотуберкулезным препаратам штаммов МБТ
и преодоление лекарственной устойчивости, если она уже имеется,
определение необходимости оперативного лечения и подготовка к
нему.
Место проведения: стационар, клинический санаторий.
Химиотерапия: категории 4.1 - HRE; остальные - HREZ. При
стенозировании мочевых путей применение стрептомицина и канамицина
противопоказано.
При осложнениях основного процесса - развитии хронической
почечной недостаточности - коррекция ХПН, а назначение ПТП
необходимо проводить на фоне дезинтоксикационной терапии, причем
дозы препаратов можно не уменьшать, а применять в интермиттирующем
режиме.
Местное лечение применяется при поражении мочевого пузыря и
мужских половых органов, а также введение ПТП способом 1 при их
плохой переносимости.
Патогенетическая терапия, проводимая на 1 этапе лечения МПТ,
включает комплекс лечебных мероприятий, направленных на повышение
эффективности ХТ, оказывая противовоспалительное действие,
предупреждая развитие побочных эффектов ПТП, купируя побочные
действия уже имеющихся, предотвращая развитие грубого фиброза, а
также повышая концентрацию ПТП в очаге поражения, улучшая
микроциркуляцию.
2 этап: Цель: снятие воспалительного потенциала,
интоксикационного синдрома, снижение процессов фиброобразования,
проведение оперативного лечения.
Второй этап лечения проводится в стационаре или клиническом
санатории в течение месяца.
Химиотерапия - HRE. С целью усиления действия ПТП и
воздействия на сопутствующую флору можно ПТП сочетать с
антибиотиками широкого спектра действия (сумамед, клафоран,
таривид, левомицитин и т.д.).
Местное лечение применяется при поражении мочевого пузыря и
мужских половых органов, а также введение ПТП способом 1 при их
плохой переносимости.
Хирургическое лечение. Оперативные лечения при МПТ носят
органоуносящий, органосохраняющий и реконструктивно-пластический
характер.
3 этап. Цель: восстановление функциональных способностей МПС,
ликвидация остаточных явлений воспаления, формирование минимальных
изменений в пораженном органе, рассасывание воспалительных явлений
и профилактика фиброобразования.
Длительность лечения зависит от категории больных и проводится
в условиях дневного стационара или клинического санатория и далее
амбулаторно.
Химиотерапия: HRE, переходя на HZ. На данном этапе возможен
интермиттирующий прием химиопрепаратов, что позволяет снизить
лекарственную нагрузку.
С целью усиления действия ПТП и воздействия на сопутствующую
флору можно ПТП сочетать с антибиотиками широкого спектра действия
(сумамед, клафоран, таривид, левомицитин и т.д.).
Патогенетическая терапия направлена на стимуляцию репаративных
процессов, регуляцию формирования фиброзных изменений в пораженном
органе и трудовую реабилитацию больных, снятия побочных эффектов
химиотерапии.
5. Туберкулез женских гениталий
Категории больных активным (впервые выявленным, обострение,
рецидив и хроническое течение) ТЖГ:
5.1. ограниченный ТЖГ (сальпингит, сальпингоофорит,
эндометрит);
5.2. казеозные формы туберкулеза гениталий;
5.3. ТЖГ, осложненный пельвеоперитонитом, перитонитом,
метроэндометритом, панметритом, кровотечением.
Патогенетическая терапия:
Схема 1: Na2S2O3 30% 10,0 внутривенно N 20, витамин Е 0,05
через день N 30, ректальные капельницы с хлористым кальцием 1%
200,0 N 15.
Схема 2: эссенциале-форте, электрофорез с гидрокортизоном или
биокартаном, подкожное введение хлористого кальция 0,25%, начиная
с 0,25, увеличивая дозу ежедневно на 0,25 до 2,0 затем снижая ее в
той же последовательности до 0,25.
Схема 4: витамин Е 0,05 ежедневно N 20, микроклизмы с Na2S2O3
1% 30,0 N 20, супрастин 0,025 на ночь, карсил по 1 табл. 3 раза в
день в течение 20 дней.
Схема 5: витамин А по 0,01 (30000МЕ) 20 дней, алое по 1,0
внутримышечно 20 дней, эссенциале-форте.
Схема 6: аутогемотерапия по общепринятой схеме, АТФ,
стекловидное тело подкожно, фонофорез с лидазой 15 сеансов.
Схема 7: дезинтоксикационная терапия: гемодез 400,0
внутривенно капельно, антисептический раствор 500,0, Витамины С 5%
5,0, В1 1,0 и В6 1,0.
Местное лечение:
Способ 1: канамицин 1,0 или изониазид в своды влагалища или
эндолимфатически в паховые лимфоузлы.
Способ 2: инстилляции в полость матки: канамицин 1,0
гидрокортизон 25 ЕД., лидаза 32 ЕД.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование на МБТ менструальной крови ежемесячно, а так
же пунктата заднего свода влагалища (с цитологическим
исследование перитонеальной жидкости) через 4-6 месяцев от
начала лечения;
К1- ультразвуковое исследование;
К2- С-реактивный белок, ИФА с туберкулезным антигеном;
К3- диагностическое выскабливание полости матки;
К4- гистеросальпингография.
Лечение проводится в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап. Цель: снятие симптомов интоксикации, ликвидация
экссудативных явлений в малом тазу, определение необходимости и
возможности оперативного лечения.
Лечение проводят в условиях стационара, при выявлении казеомы
возможно начало лечения в санатории.
Химиотерапия у больных категории 5.1 в течение 2-3 месяцев
проводится в режиме HRS, при осложненном процессе - HRSE.
Местное лечение включает введение канамицина или изониазида, а
также стрептомицина в своды влагалища или эндолимфатически в
паховые лимфоузлы. При эндометрите - инстилляции в полость матки:
канамицина, гидрокортизона и лидазы.
Патогенетическую терапию целесообразнее начать через 2 недели
от начала химиотерапии.
Специальные обследования: Диагностическое выскабливание или
аспират полости матки при эндометрите выполняют повторно через 2
или 4 месяца химиотерапии для контроля эффективности лечения.
Исследование менструальной крови на МБТ повторяют ежемесячно
3-кратно на протяжении 3 месяцев лечения.
2 этап. Цель: профилактика спаечного процесса малого таза,
стимуляция репаративных процессов, уменьшение явлений
дисбактериоза, улучшение иннервации и микроциркуляции органов
малого таза, нормализация менструального цикла, проведение
хирургического лечения.
Хирургическому лечению подлежат женщины с казеозными формами
туберкулеза. Целью оперативного вмешательства в категории 5.1
является удаление очага инфекции. После выполнения оперативного
лечения ранний послеоперационный период проводят в
гинекологических клиниках, затем в стационаре продолжают основной
курс химиотерапии по вышеуказанной схеме в течение 2 месяцев.
Кроме того оперативное лечение применяется женщинам, у которых
туберкулез сочетается с гинекологической патологией, требующей
хирургического вмешательства.
Цель хирургического лечения больных категории 5.3 - удаление
очага инфекции (тубоовариальных образований, надвлагалищная
ампутация или экстирпация матки).
Лечение проводят в стационаре, дневном стационаре, санатории.
Химиотерапия: режим HRZ с переходом на HR3, HE3 для больных
категории 5.1.
Специальные методы исследования: Рентгенологический контроль
целесообразно повторить через 6 или 8 месяцев после лечения.
Пункция заднего свода влагалища с последующим исследованием
пунктата на МБТ и клеточный состав повторяется через 4 или 6
месяцев лечения.
3 этап. Цель: ликвидация остаточных явлений воспаления,
формирование минимальных изменений в пораженном органе,
восстановление резистентности организма.
Химиотерапия: амбулаторно интермитирующие курсы ПТП.
Патогенетическая терапия: схемы 5,6.
6. Туберкулез органа зрения
Категорию 6.1 составляют больные активным ТОЗ (впервые
выявленные, обострения и рецидивы) с ограниченными процессами
(мелкоочаговый хориоретинит, передний серозный и
серозно-пластический увеит - I и II стадии заболевания).
Категорию больных 6.2 составляют больные активным ТОЗ (впервые
выявленные, обострения и рецидивы) с распространенными и
осложненными процессами (очаговый и диссеминированный
хориоретинит, керато- и склероувеит, панувеит - III и IV стадией
заболевания).
В случаях изолированного поражения терапевтический эффект при
ТОЗ достигается применением не более трех ПТП. Из применяемых
препаратов исключается этамбутол из-за токсического воздействия на
сетчатку и зрительный нерв. Наиболее желательным сочетанием ПТП
является HZ, применяемое и при тест-терапии. Помимо
консервативного лечения, возможно проведение лазерной коагуляции
(ЛК) или микрохирургических операций (экстракция осложненной
катаракты, витрэктомия, антиглаукоматозные операции).
Лазерная коагуляция возможна у больных туберкулезными
хориоретинитами при отсутствии противопоказаний (высокая острота
зрения при центральной локализации очага, непрозрачные оптические
среды). Она позволяет устранить очаг специфического воспаления и
его осложнения или предотвратить их развитие, тем самым сокращая
сроки лечения.
Местное лечение (парабульбарно): салюзид (Sz) 5% - 0,5.
Патогенетическое лечение:
Схема 1: дексазон 0,5 парабульбарно; преднизолон с 20 мг со
снижением по 5 мг в неделю; глюкоза 40%+лазикс внутривенно или
гемодез 200,0 внутривенно капельно; Na2S2O3 30% - 10,0 в/в N 30;
этамзилит 0,5 парабульбарно.
Схема 2: дексазон 0,5 парабульбарно; эмоксипин 0,5 п/б;
коллализин 50 КЕ парабульбарно или другие ферменты; глюкоза
40%+лазикс внутривенно;
Na2S2O3 30% - 10,0 в/в N 30; этамзилит 0,5 парабульбарно.
Схема 3: коллализин 50 КЕ парабульбарно; тауфон 4%-0,5
парабульбарно; эмоксипин 0,5 парабульбарно; экстракт алоэ 1,0
подкожно; этамзилат 0,5 парабульбарно.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции).
Визометрия - 1 раз в неделю.
К1- периметрия и тонометрия.
К2- флюоресцентная ангиография, эхография, гониоскопия, ЭФИ и
адаптометрия.
Лечение проводится в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап. Целью этапа является уменьшение экссудативных
изменений в очаге и перифокальных параспецифических реакций,
предупреждение избыточных фибропластических процессов, борьба с
осложнениями, подготовка к лазерному лечению у больных 6.2
категории и проведение его больным 6.1 категории.
Химиотерапия больным категории 6.1 назначается в режиме HSZ, а
больным 6.2 категории в режиме HZ.
Лазерное лечение в категории 6.1 при отсутствии
противопоказаний.
Длительность этапа для больных обеих групп - 3 месяца, при
выраженной положительной динамике этап может быть сокращен до 2
месяцев.
Место проведения: для 6.1 - стационар или дневной стационар;
для 6.2 - стационар.
2 этап. Целью этапа является рассасывание воспалительных
изменений в оболочках глаза, стимуляция репаративных процессов,
восстановление функциональных возможностей органа зрения,
профилактика грубых фиброзных изменений, проведение лазерных
операций у больных 6.2 группы при наличии показаний.
Место проведения для больных категории 6.2: стационар или
дневной стационар, для больных 6.1: дневной стационар или
санаторий.
Химиотерапия больным обеих групп назначается в режиме: HZ или
HR.
Местно (парабульбарно) назначается: Sz или H (электрофорез Н).
Патогенетическая терапия у больных категории 6.2 проводится по
схеме 2.
Лазерное лечение хориоретинальных очагов осуществляется
больным категории 6.2 при наличии показаний. Микрохирургия -
больным категории 6.1.
Длительность этапа для больных обеих групп - 3 месяца. Однако
срок этапа после лазерного лечения сокращается до 2 месяцев.
3 этап. Целью этапа является ликвидация воспалительного
процесса в оболочках глаза, рассасывание фиброзных изменений в
очагах и стекловидном теле, стимуляция репаративных процессов и
восстановление функциональных возможностей глаза.
Место проведения: дневной стационар, санаторий или
амбулаторно.
Химиотерапия проводится в режиме: HZ или HR.
Местно - электрофорез на глаз с изониазидом.
Патогенетическая терапия проводится по схеме 3.
Микрохирургия - больным категории 6.1.
Длительность этапа - 2 месяца.
7. Туберкулез периферических лимфатических узлов
Среди впервые заболевших с обострениями и рецидивами ТПЛУ
выделяют следующие категории:
7.1. Ограниченный ТПЛУ - изолированное поражение отдельных
групп (областей) лимфоузлов.
7.2. Распространенный ТПЛУ - поражение нескольких групп
(областей) лимфоузлов.
7.3. ТПЛУ, осложненный абсцедированием или свищеобразованием.
Все категории больных ТПЛУ проходят три этапа комплексного
лечения, в котором хирургическое вмешательство является основным и
направлено на устранение очага туберкулезной инфекции. Оно
выполняется на первом этапе интенсивной терапии, в различные сроки
для соответствующей категории больных ТПЛУ. У больных категорий
7.1, 7.2 операция проводится на II неделе подготовительной
интенсивной терапии, у категории 7.3 - при абсцедировании - на I
неделе, при свищеобразовании - на IV неделе.
Патогенетическая терапия:
Схема 1: Дезинтоксикационная: гемодез 400,0, глюкоза 5% 500,0
с витамином С 5,0 внутривенно капельно ежедневно.
Схема 2: Витаминотерапия: В1 и В6 по 1,0 внутримышечно
поочередно, витамин С 2,0 ежедневно; витамины А и Е по показаниям
(при иммунодефиците).
Гормонотерапия: преднизолон 5-10 мг ежедневно; общеукрепляющая
терапия: метионин 1 табл. 3 раза в день. Снятие побочных эффектов
ПТП: глютаминовая кислота 1 табл. 3 раза в день.
Схема 3: Гепатопротекторы: эссенциале - 1 табл. 3 раза в день,
легалон 1 драже 3 раза в день. Десенсибилизирующая терапия:
тавегил 1 табл. 2 раза в день; диазолин 1 табл. 2 раза в день.
Ангиопротекторы: трентал 1 табл. 3 раза в день; ксантинола
никотинат 0,15 1 драже 3 раза в день; пирацетам 0,4 3 раза в день.
Местное лечение:
Способ 1 - электрофорез с лидазой и террилитином, которые
применяются для предотвращения образования рубцового процесса в
области операции, и назначаются через 2 недели после
хирургического вмешательства для всех категорий больных.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование материала на наличие МБТ. Забор материала
возможен во время хирургического вмешательства и на момент
образования осложнения (из свищевого хода или вскрывшегося
абсцесса);
К1- туберкулинодиагностика - (RM с 2ТЕ, RM в разведениях, ГКП)
по показаниям;
К2- ИФА с туберкулезным антигеном;
К3- фистулография (для категории 7.3).
Лечение больных категории 7.1 проходят лечение в 2 этапа, а
больные 7.2 и 7.3 в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап. Цель: удаление очага деструкции, снятие симптомов
интоксикации, рассасывание местных, воспалительных изменений,
купирование осложнений.
Лечение продолжается 12 недель и характеризуется интенсивной
туберкулостатической терапией и проведением хирургического
лечения. Место лечения - стационар.
Химиотерапия включает в себя HRS (HRE) в основных режимах
терапии. Возможно назначение четырех препаратов при
распространенных и осложненных формах, с выраженными симптомами
интоксикации, опасностью генерализации процесса.
Хирургическое лечение направлено на устранение очага инфекции.
Для 7.1 и 7.2 категории больных предпринимается на II неделе
после начала химиотерапии. Для категории 7.2 возможно поэтапное
хирургическое лечение по показаниям. Для категории 7.3 на момент
возникновения осложнения, в случае абсцедирования или после
месячного лечения ПТП (для свищевых процессов).
Патогенетическая терапия: для категории 7.1 предпочтительно
использование схемы 2 на всем этапе лечения и возможно подключение
схемы 3 с 7-й недели химиотерапии. Для 7.2 - использование схем 2
и 3 на всем этапе лечения и дезинтоксикационная терапия по
показаниям. Для 7.3 - все схемы и гормонотерапия по показаниям.
Местное лечение: электрофорез с лидазой и террилитином.
2 этап. Цель: восстановление функциональных возможностей,
коррекция побочного эффекта ПТП, профилактика устойчивости МБТ к
ПТП.
Варианты химиотерапевтических режимов: HR; HE; HZ для всех
категорий.
Патогенетическая терапия: схема 2 на всем протяжении второго
этапа и схема 3 по показаниям для всех категорий больных.
Местное лечение: электрофорез с лидазой, террилитином на 2
недели - по показаниям для 7.2 и 7.3 категорий.
3 этап. Цель: восстановление функциональных возможностей,
коррекция побочного эффекта ПТП, стимулирование репаративных
процессов.
Варианты химиотерапии: HE; HZ.
Используется схема 2 патогенетической терапии и схема 3 по
показаниям.
8. Абдоминальный туберкулез
Среди больных, впервые заболевших, с обострением и рецидивами
абдоминального туберкулеза (АТ) можно выделить следующие
категории:
8.1 Ограниченный АТ - поражение отдельных органов брюшной
полости.
8.2 Распространенный АТ - поражение двух и более органов
брюшной полости.
8.3 Осложненный АТ: перитонит, псевдоопухолевые формы со
стенозом или кишечной непроходимостью, кровотечения,
язвенно-перфоративные формы, кальцинаты мезентериальных лимфоузлов
с выраженным болевым синдромом.
Патогенетическая терапия:
Схема 1: Дезинтоксикационная: гемодез 400,0, глюкоза 5% 500,0
с витамином С 5,0 внутривенно капельно ежедневно.
Схема 2: Витаминотерапия: В1 и В6 по 1,0 внутримышечно
поочередно, витамин С 2,0 ежедневно; витамины А и Е по показаниям
(при иммунодефиците).
Гормонотерапия: преднизолон 5-10 мг ежедневно; общеукрепляющая
терапия: метионин 1 табл. 3 раза в день. Снятие побочных эффектов
ПТП: глютаминовая кислота 1 табл. 3 раза в день.
Схема 3: Гепатопротекторы: эссенциале - 1 табл. 3 раза в день,
легалон 1 драже 3 раза в день. Десенсибилизирующая терапия:
тавегил 1 табл. 2 раза в день; диазолин 1 табл. 2 раза в день.
Ангиопротекторы: трентал 1 табл. 3 раза в день; ксантинола
никотинат 0,15 1 драже 3 раза в день; пирацетам 0,4 3 раза в день.
Схема 4 энзимотерапия: фестал 1 табл. 3 раза в день 2 недели;
панкреатин 1 табл. 3 раза в день; панзинорм 1 табл. 3 раза в день;
карсил 1 драже 3 раза в день, мезим-форте 1 драже 3 раза в день.
Схемы чередуются по 3 недели.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование материала на наличие МБТ. Забор материала
возможен во время хирургического вмешательства и на момент
образования осложнения (из свищевого хода или вскрывшегося
абсцесса);
К1- туберкулинодиагностика - (RM с 2ТЕ, RM в разведениях, ГКП)
по показаниям;
К2- ИФА с туберкулезным антигеном;
К3- ректороманоскопия, ирригоскопия, ипатография брюшной
полости в 2-х проекциях на предмет кальцинатов.
Лечение больных категории 8.1 проходят лечение в 2 этапа, а
больных 8.2 и 8.3 в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап. Цель: снятие симптомов интоксикации, рассасывание
местных воспалительных изменений, профилактика (для 8.1 и 8.2) и
купирование (для 8.3) осложнений.
Химиотерапия: HRS, для 8.3 - HRSE. Возможно применение режима
HRZ у больных категории 8.1 и HRE; HRES; HZES; HRE в сочетании с
цефалоспоринами у больных категории 8.2. Для больных категории 8.3
возможно применение альтернативных режимов.
Хирургическое лечение: Категории 8.1 и 8.2 подлежат только
интенсивной химиотерапии. Хирургическое лечение больных категории
8.3 оказывается в экстренном или плановом порядке в зависимости от
тяжести осложнения.
Больные перитонитом, прободными или кровоточащими язвами ЖКТ,
при острой кишечной непроходимости подлежат экстренным операциям в
объеме: лапаротомия, устранение очага деструкции, санация брюшной
полости, дренирование. Плановые хирургические вмешательства
производятся при псевдоопухолевых поражениях или кальцинатах
мезентериальных лимфоузлов. Объем операции: реакция зоны
поражения, санация, дренирование брюшной полости.
Послеоперационный период проводится на фоне интенсивной
химиотерапии с учетом общехирургических правил.
Для категории 8.1 предпочтительно использование
патогенетического лечения по схемам 2 и 4 на протяжении всего
этапа лечения и 3 - по показаниям (чаще с 7-й недели лечения). Для
категорий 8.2 и 8.3 - любых из четырех схем на всем этапе лечения.
Для категории 8.3 - кортикостероиды по показаниям.
Местное лечение: электрофорез с лидазой и террилитином,
применяемый для профилактики спаечного процесса и назначается в
1-ый месяц лечения для категории 8.1 и 8.2 и через 2 недели после
хирургического лечения для категории 8.3.
2 этап. Цель: восстановление функциональных возможностей,
коррекция побочных эффектов ПТП, профилактика устойчивости МБТ к
ПТП.
Место лечения: 8.1 и 8.2 категории больных в условиях
стационара (до 4 недель), с дальнейшим пребыванием в санатории (до
8 недель). Общая длительность лечения составляет 12 недель. Для
категории 8.3 пребывание в стационаре на II этапе продлевается до
6-8 недель с переводом для дальнейшего лечения в санатории.
Режим химиотерапии: HR; HE для категории 8.1 (вариант - HZ);
HRE3 для 8.2 и для 8.3 (альтернативно - HEZ). Принципы замены ПТП
те же, что и на 1 этапе.
Патогенетическая терапия: схемы 3 и 4.
Местное лечение электрофорез с лидазой и террилитином.
3 этап. Цель: восстановление функциональных возможностей,
стимулирование репаративных процессов, коррекция побочных эффектов
ПТП.
Длительность - для 8.2 - 12 недель; для 8.3 - от 12 недель до
24 недель.
Место лечения - амбулатория или санаторий.
Режимы химиотерапии: HZ (альтернативный вариант для 8.2 -
HRZ3; H3R3).
9. Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС
В настоящее время с большой частотой диагностируются тяжелые,
поздно выявленные случаи заболевания, участились случаи
заболевания у лиц старше 50 лет, сохраняется высокая частота
выявления "изолированных" менингитов. Преобладающей формой
поражения мозговых оболочек и ЦНС туберкулезной этиологии стала
менингоэнцефалическая форма, базилярная форма в последние годы
встречается значительно реже. Все чаще у пациентов с туберкулезом
мозговых оболочек и ЦНС выявляются генерализованные туберкулезные
процессы.
Больные с туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС могут быть
разделены на следующие категории:
9.1. Туберкулезный менингит.
9.2. Туберкулезный менингоэнцефалит.
9.3. Туберкулема головного мозга (единичная, множественные).
Лечение больных туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС
обязательно должно быть комплексным и проводиться в условиях
специализированных учреждений. В течение первых 24-28 недель
лечение должно проводиться в стационаре, а затем, в течение 8-12
недель, в санатории. Принципы лечения больных различных категорий
едины, но больные с туберкулемами головного мозга нуждаются в
более длительном лечении.
Химиотерапия осуществляется по общим принципам, причем
предпочтение следует отдавать режимам: включающим ПТП, хорошо
проникающие через гематоэнцефалический барьер. В первую очередь
это препараты группы ГИНК, ведущим из которых является Н, при
тяжелом состоянии больного назначаемый внутривенно или
внутримышечно в суточной дозе 15 мг/кг. В качестве второго
компонента химиотерапевтического режима оправдано применение S/K,
хорошо проникающего в ликвор при наличии воспаления мозговых
оболочек (концентрация в ликворе при этом достигает 20% от
сывороточной концентрации). Третьим препаратом назначается Z или
Ea/Pa, концентрация которых в ликворе близка к сыворточной.
Концентрация R в ликворе при воспалении мозговых оболочек
составляет от 10 до 20% от сывороточной, поэтому его целесообразно
включать в режим химиотерапии при непереносимости Z или Еа/Ра,
либо при лекарственной устойчивости МБТ. Е нежелателен при отеке
головного мозга и плохо проникает через гематоэнцефалический
барьер при отсутствии воспаления мозговых оболочек. Таким образом,
на первом этапе лечения применяются режимы:
H S/K Z Ea/Pa, H S/K R Ea/Pa, H S/K Z R
На санаторном этапе лечения оптимальными режимами химиотерапии
являются HZ/HPa.
Патогенетическая терапия:
Схема 1: Глюкокортикостероиды в начальной дозе 30 мг/сут per
os (в пересчете на преднизолон), с постепенным снижением по 2,5 мг
по мере уменьшения острых симпотомов; длительность лечения 4-8
недель. При приеме глюкокортикостероидов обязательно назначение
препарата калия (панангин, аспаркам).
Схема 2: Дегидратационная терапия. В тяжелых случаях отека
мозга и нарастающей гидроцефалии применяются осмотические
диуретики: в частности маннит 10-15-20% внутривенно капельно
(повторное введение маннита должно проводиться под контролем
водно-солевого баланса). Используется также фуросемид (лазикс) по
40 мг ежедневно или 2-3 раза в неделю, диакарб 250 мг 1 раз в день
по схеме: 3 дня прием, 4 перерыв. Длительность применения этих
препаратов определяется степенью внутричерепной гипертензии,
наличия отека зрительного нерва.
Схема 3: Сосудистая терапия и терапия: направленная на
метаболические процессы головного мозга. В остром периоде, при
тяжелом состоянии больного, сосудистые препараты назначают
внутривенно капельно, через 4-6 недель переходят на прием per os.
Курс лечения не менее 12-16 недель, а по показаниям может быть и
более длительным. Используются:
кавинтон по 10-20 мг (1-2 ампулы) на 500,0 изотонического
раствора NaCl; per os назначают по 1 табл. (5 мг) 3 раза в день;
трентал по 100 мг (1 ампула) на 200,0 изотонического раствора
NaCl; per os назначают по 100 мг 3 раза в день;
сермион 1 ампулу на 250,0-500,0 изотонического раствора NaCl;
per os назначают по 1 табл. 3 раза в день;
ноотропил (пирацетам) 2,0 (2 ампулы) внутривенно до улучшения
клинической картины, затем per os по 200 мг 3 раза в день на
протяжении от 8 до 24 недель.
Схема 4: Рассасывающая терапия, показана при образовании
спаечных изменений, которые могут привести к окклюзионной
гидроцефалии (при поздно начатом лечении, медленной регрессии
изменений мозговых оболочек). Применяются подкожные инъекции
стекловидного тела по 2,0 или ФИБС по 1,0 в день, 30 инъекций на
курс, 2-3 курса. При регрессии клинических симпотомов менингита и
воспалительных изменений в ликворе и нарастании признаков
спаечного процесса применяется бийохинол внутримышечно по 1,0 в
день, через день, 30 инъекций на курс. В период регрессии
воспалительных изменений назначается церебролизин 2,0
внутримышечно через день или 5,0 внутривенно 2 раза в неделю,
20-40 инъекций на курс.
Важное значение имеют реабилитационные мероприятия, включающие
лечебную гимнастику (направленную на восстановление координации
движений и восстановление движений при гемипарезах и параплегиях,
массаж.
Хирургическое лечение заключается в шунтирующих операциях по
поводу гидроцефалии.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы, кратность которых
определяется клиническими потребностями (но не реже 1 раза в
месяц).
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его
фракции);
МБТ исследование материала на наличие МБТ;
К1- неврологическое обследование, исследование глазного дна;
К2- исследование ликвора (исследование на МБТ, определение
клеточного состава, содержания белка, сахара, хлоридов);
К3- компьютерная томография и ядерно-магнитная томография.
ЧАСТЬ III. ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Особенности течения туберкулеза у детей и подростков
обусловливают выделение среди них следующих категорий:
1. Туберкулез органов дыхания (ТОД).
1.1. Больные с "малыми" формами туберкулеза внутригрудных
лимфатических узлов, с туберкулезом внутригрудных лимфатических
узлов в фазе кальцинации при сохранении активности, больные с
туберкулезным плевритом.
1.2. Больные с неосложненными формами первичного туберкулеза,
с ограниченным процессом без деструкции и бактериовыделения.
1.3. Больные с ограниченными деструктивными процессами
(поражение до двух сегментов) или с распространенными процессами
без деструкции с бактериовыделением.
1.4. Больные с осложненными формами первичного туберкулеза,
либо с поражением более двух групп внутригрудных лимфатических
узлов, с распространенными деструктивными процессами (двусторонний
распад легочной ткани, множественные деструкции в одном легком,
казеозная пневмония) и бактериовыделением, больные с милиарным
туберкулезом.
2. Туберкулез суставов (ТС).
2.1. ТС активный.
2.1.1. ТС активный неосложненный.
2.1.2. ТС активный осложненный (абсцессы, свищи, деформации,
котрактуры).
2.2. ТС неактивный (затихший) осложненный (деформации,
контрактуры) и последствия ТС, в т.ч. после хирургического
лечения.
3. Туберкулез позвоночника (ТП).
3.1. ТП активный.
3.1.1. ТП активный без неврологических нарушений.
3.1.2. ТП активный с неврологическими нарушениями.
3.2. ТП неактивный (затихший) и его последствия в т.ч. после
хирургического лечения.
3.2.1. ТП неактивный (затихший) и его последствия без
неврологических нарушений (нарастающая деформация, нестабильность
позвоночника, болевой синдром).
3.2.2. ТП неактивный (затихший) и его последствия с
неврологическими нарушениями.
4. Туберкулез мочевой системы (ТМС).
4.1. ТМС недеструктивный.
4.2. ТМС ограниченный-деструктивный.
4.3. ТМС распространенный.
5. Туберкулез органа зрения (ТОЗ).
5.1. ТОЗ ограниченный, неосложненный.
5.2. ТОЗ ограниченный, осложненный.
5.3. ТОЗ распространенный, осложненный.
6. Туберкулез периферических лимфатических узлов (ТПЛУ).
6.1. ТПЛУ в фазе инфильтрации.
6.2. ТПЛУ в фазе казеификации.
6.3. ТПЛУ в фазе казеификации при наличии свища.
6.4. ТПЛУ в фазе уплотнения.
6.5. ТПЛУ неактивный (затихший) в фазе рассасывания, после
хирургического лечения.
6.6. ТПЛУ в сочетании с поражением туберкулезом других
органов.
7. Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС.
7.1. Туберкулезный менингит.
7.2. Туберкулезный менингоэнцефалит.
7.3. Туберкулема головного мозга (единичная, множественные).
Химиотерапия.
Основные руководящие положения и принципы этиотропной
химиотерапии туберкулеза у детей и подростков аналогичны
сформулированным в общей части пособия. Однако, особенности
детского организма накладывают некоторые ограничения на спектр
используемых химиопрепаратов и требуют коррекции дозировок.
Н - детям раннего возраста суточная доза увеличивается до 20-30
мг/кг; у детей, состоящих на учете у психоневролога, вместо Н
применяются Pt, M.
Возможно также введение Н в ультразвуковых ингаляциях.
R - детям раннего возраста суточная доза увеличивается до 20
мг/кг.
Е - противопоказан детям раннего возраста.
F - не допускается применение у детей младше 12 лет.
Протоколы лечения больных туберкулезом органов дыхания детей и
подростков приведены в Приложении.
